Traqueotomía después de la cirugía de corazón …

Traqueotomía después de la cirugía de corazón ...

Abstracto

Objetivo. Para determinar los predictores de destete de la ventilación mecánica después de cirugía cardíaca con la traqueostomía percutánea por dilatación Ciaglia (PDT) en nuestra experiencia preliminar en el uso de esta técnica. métodos. Se analizaron prospectivamente 33 pacientes consecutivos (edad media de 70,9 ± 12,7 años) que se sometieron a la TFD en nuestra unidad de cuidados intensivos después de la cirugía cardíaca. La investigación involucró preoperatoria y postoperatoria estado clínico, procedimiento quirúrgico, la indicación y el momento para PDT. resultados. PDT se realizó después de un tiempo medio de 7,7 ± 5,0 días consecutivos de intubación translaríngea. Veinticuatro (73%) pacientes fueron destetados de ventilador después de un tiempo medio de la ventilación mecánica de 15,8 ± 9,1 días. punto de PDT tiempo fue el único predictor de de destete (P = 0.0029): hubo asociación significativa entre el PDT a cabo antes del séptimo día consecutivo de intubación translaríngea (principios PDT) y el destete de la ventilación (p = 0,01; OR = 11,2 , 95% intervalo de confianza = 1,2 a 104,3). Entre los pacientes que son desconectados de ventilador, los que se sometieron a principios PDT tenían significativamente más cortos tiempos de ventilación mecánica, y la unidad de cuidados intensivos y la estancia hospitalaria que los pacientes con TFD más adelante (p = 0,035, 0,011 y 0,0073, respectivamente). Nueve (27%) pacientes murieron de la enfermedad relacionada, sin dejar de ser ventilado mecánicamente; otros seis (18%) pacientes con respiración espontánea, pero todavía incannulated muerto después. No se observaron complicaciones importantes relacionadas con la TFD. Dos sangrados periestomales menores y un enfisema subcutáneo autolimitada se registraron. conclusiones. PDT temprano era un método seguro y eficaz para el destete de la ventilación mecánica de los pacientes cardiosurgical de esta serie.

palabras clave

1. Introducción

Algunos pacientes requieren ocasionalmente el control de la vía aérea prolongada después de las operaciones cardíacas. Con el fin de evitar complicaciones y desventajas de la intubación translaríngea a largo plazo, la técnica de traqueotomía electiva, abierta o percutánea, que se considera el tratamiento de elección para este tipo exigente de los pacientes críticamente enfermos que requieren ventilación mecánica prolongada [1]. Sin embargo, la traqueostomía abierta convencional realizado con la técnica de los Jackson [2] no es un procedimiento quirúrgico-complicaciones libres [3]. Por lo tanto, la traqueostomía percutánea ha ganado aceptación en las unidades de cuidados intensivos (UCI) como una excelente alternativa a la traqueotomía quirúrgica: en manos experimentadas, y con la selección adecuada de los pacientes, es factible a la cabecera del paciente, seguro, fácil, rápida y costo : eficaz [4, 5].

Fuera de todas las traqueotomías percutáneas, la Ciaglia Dilatational traqueotomía percutánea (PDT) [6] es hoy en día el más utilizado en las UCI [4].

Hasta el momento, se ha escrito mucho acerca de la superioridad de la traqueotomía percutánea frente abierto [5, 7]. así como en diferentes tipos de traqueotomía percutánea [6, 8] -10. pero sólo un número limitado de estudios pequeños en relación con traqueotomía percutánea en pacientes cardiosurgical [11 -13].

2. Materiales y métodos

2.1 Estudio de los pacientes

Las indicaciones de la TFD podrían ser todas las condiciones clínicas que requieren una protección prolongada ventilación y las vías respiratorias mecánica. PDT puede también ser utilizado para facilitar el destete de ventilador y para obtener toilette pulmonar óptima. Las contraindicaciones incluyen el consentimiento negaron, edad lt; 15 años, las situaciones de emergencia de la vía aérea, la coagulopatía no controlada, la imposibilidad de palpar una tráquea profundamente subyacente, la infección del cuello, cirugía de cuello o trauma anterior, cualesquiera otras condiciones que causan deformidad de la tráquea, y la necesidad de una presión positiva al final de la espiración gt; 15cmH2 O [5]. El Comité de Ética de nuestra institución aprueba estas indicaciones y contraindicaciones para el uso de la TFD también en la gestión cardioquirúrgica paciente. Por lo tanto, llevamos a cabo de inmediato una PDT electiva en pacientes de UCI probables a largo plazo, siempre que un periodo de intubación y ventilación mecánica translaríngea más de 10 días se puede predecir razonablemente. Esta predicción se realiza de acuerdo a la enfermedad del paciente preexistente cardiaca y comorbilidades, complicaciones postoperatorias, el estado clínico actual, así como el cumplimiento simultáneo de dos condiciones: la nueva simplificado puntuación fisiológica aguda II (SAPS II) [14] ≥30 y el Murray puntuación de la lesión pulmonar (LIS) [15] ≥1 [16].

Entre marzo de 2000 y junio de 2003 (40 meses), 1492 pacientes fueron admitidos o readmitidos (3%) en nuestra UCI cardioquirúrgica. Predicción cuanto a la duración de la ventilación mecánica se realiza a diario a partir del segundo día del postoperatorio para los pacientes que salen de la operación, y desde el primer día después de reintubación endotraqueal para los pacientes llevados de regreso a la UCI. Nunca se encontraron contraindicaciones antes mencionados para PDT. Por último, la TFD fue juzgado y llevado a cabo en 33 (2,2%) pacientes cardiosurgical, es decir, la población de este estudio.

La razón de la UCI admisión de estos pacientes fue de tratamiento postoperatorio de cirugía de revascularización coronaria (CABG) (n = 11, 33%), procedimiento valvular (n = 6, 18%), combinado CABG y procedimiento valvular (n = 10, 30%), cirugía de la aorta torácica (n = 4, 12%), el cierre de defecto septal ventricular postinfarto (n = 1, 3%), o pericardectomy (n = 1, 3%). Entre los 10 (30%) pacientes que habían sido readmitidos en la UCI, la causa de la readmisión fue insuficiencia respiratoria (n = 6), bajo gasto cardíaco (n = 2), o neumonía (n = 2).

Los datos personales, estado preoperatorio clínico, las variables operativas, indicadores y señales de punto de tiempo para PDT, condiciones clínicas en el día de la TFD, y complicaciones relacionadas con el PDT se registraron y analizaron de forma prospectiva. Hubo 15 mujeres (45%) y 18 hombres, con edades de 24 a 82 años, con una media de 70,9 ± 12,7 años. síntomas preoperatorios fueron clasificados de acuerdo a la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), y la prioridad de cada operación cardiaca según la Sociedad de Cirujanos Torácicos. riesgo operatorio fue clasificado de acuerdo con el Sistema Europeo de Riesgo Cardiaco Evaluación Operativa (EuroSCORE) [17]. La gravedad del estado clínico postoperatorio y de la lesión pulmonar se cuantificaron, respectivamente, con [14] SAPS II y LIS [15]. cateterismo preoperatorio-del lado derecho del corazón se realizó en los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo lt; 40%, así como en todos los otros pacientes con enfermedad de la válvula quirúrgica. La hipertensión pulmonar se define como la presión arterial pulmonar sistólica gt; 59 mmHg. Se consideraron comorbilidades extracardiacas tales como la enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal.

Los pacientes de supervivencia se evaluaron para la estenosis traqueal con laryngotracheoscopy dentro de los primeros 3 meses de seguimiento.

2.2 Técnica de traqueotomía por dilatación percutánea

Después se obtuvo el consentimiento informado del paciente y / o su / sus familiares, un equipo compuesto por un anestesista y un cirujano cardiaco realizado PDT según la Ciaglia y el método de Graniero [18]. junto a la cama del paciente en la UCI. Se utilizó el Ciaglia traqueostomía percutánea Introductor Conjunto (Cook Critical Care, Bjaeverskov, Dinamarca).

Diez minutos después de la fracción inspiratoria de oxígeno se fijó a 1,0, y bajo anestesia general venosa, el paciente fue colocado en ventilación controlada. Electrocardiograma, la presión sanguínea arterial, la saturación de oxígeno y se monitorizaron continuamente durante todo el procedimiento.

El cuello del paciente fue hiperextensión con un rollo debajo de los hombros de la parte anterior desplazar la tráquea. Antes de la preparación de la zona operativa, el tubo endotraqueal se retiró bajo visión directa mediante el laringoscopio para colocar el manguito justo debajo de las cuerdas vocales: el tubo endotraqueal se fijó en este lugar para evitar la extubación involuntaria y también evitar el riesgo de perforar el tubo endotraqueal o manguito, lo que permite una ventilación adecuada durante el procedimiento. El área intercartilaginosa entre la primera y la segunda o la segunda y tercera anillos traqueales se eligió como el sitio para la traqueotomía: la punción subcricoid se evitó a prevenir la estenosis subglótica tarde, y el área debajo de la tercera anillo traqueal se evitó para minimizar el trauma potencial para istmo del tiroides y prevenir lesión accidental de la arteria braquiocefálica. Para reducir el riesgo de sangrado, la piel cerca del sitio seleccionado fue infiltrada con una solución de lidocaína al 1% (Astra Farmaceutici, Milán, Italia) y 0,001% epinefrina (SALF, Bérgamo, Italia). Se utilizaron diecisiete 7,0 mm y 16 tubos de traqueotomía 8,0 mm (SIMS Portex, Hythe, Kent, Reino Unido).

La punción de la tráquea, el procedimiento de dilatación, y la inserción de la cánula traqueal se llevaron a cabo sin supervisión broncoscópica, aunque broncoscopio estaba disponible en caso de complicaciones del procedimiento.

2.3 Análisis estadístico

Las variables analizadas fueron: edad, sexo, clase funcional de la NYHA, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la presión arterial pulmonar sistólica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, prioridad quirúrgica, reoperación, EuroSCORE, procedimientos operativos, el pinzamiento aórtico y bypass cardiopulmonar veces, la readmisión a la UCI, SAPS II y LIS del día de la TFD, y las indicaciones y el momento para PDT. Los valores de las variables se expresaron como media ± desviación estándar o como porcentaje.

Los métodos de análisis univariado incluyen la prueba de Mann-Whitney para las variables continuas y la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. Después se realizó una regresión logística binaria para confirmar si existen asociaciones significativas entre las variables significativas en el análisis univariante y retirada de la ventilación mecánica. Se hicieron estimaciones de Kaplan-Meier y la comparación de las curvas de supervivencia (log-rank test) de los tiempos de ventilación mecánica y estancias en UCI y hospitalaria. La significación estadística se supone para un valor de p lt; 0,05.

El análisis estadístico se realizó con la liberación de MINITAB 13 software estadístico (Minitab Inc. State College, PA).

3 resultados

PDT se realizó después de un tiempo medio de intubación translaríngea de 7,7 ± 5,0 días consecutivos (rango 2-19 días): 7,9 ± 4,6 días (mediana 9) para los pacientes que salen de sitio operativo en la UCI, y 7,2 ± 6,0 días (mediana 4.5) para los pacientes que regresan de la sala a la UCI. Para estos últimos pacientes, ventilación temprana después de la operación cardiaca, durante la primera estancia en la UCI, no se consideró en este cálculo.

Las indicaciones de la TFD fueron la insuficiencia respiratoria (n = 11, 33%), el bajo gasto cardíaco (índice cardíaco lt; 2,0 l / min por metro cuadrado) (n = 8, 24%), neumonía (n = 7, 21%), insuficiencia multiorgánica (n = 3, 9%), accidente cerebrovascular (n = 2, 6%), y sepsis (n = 2, 6%).

Todos los procedimientos 33 PDT duraban menos de 15 min. No se observaron complicaciones mayores, ya sea durante o después del procedimiento. Había dos (6%) de los pacientes que experimentaron un sangrado menor periestomal logrado con la presión local y con la lidocaína y la inyección de epinefrina en el tejido blando en las cuatro esquinas de la zona del estoma. Un (3%) paciente tenía enfisema subcutáneo auto-resolver.

Veinticuatro (73%) pacientes fueron destetados de ventilador después de un tiempo medio de la ventilación mecánica de 15,8 ± 9,1 días, con una media de 12,5 (rango 5-36 días). punto de PDT tiempo fue el único predictor de retiro del ventilador (Tabla 1). no hubo asociación significativa entre el PDT a cabo antes del séptimo día consecutivo de intubación translaríngea (a principios de PDT) y el destete de la ventilación (P = 0,01; OR = 11,2, 95% intervalo de confianza = 1,2 a 104,3). Entre los pacientes que son desconectados de ventilador, los que se sometieron a principios PDT tenían tiempos significativamente más cortos de la ventilación mecánica, y estancias en UCI y el hospital que los pacientes con TFD más adelante (Tabla 2). No hubo diferencia estadísticamente significativa en el tiempo de la ventilación mecánica comparando los pacientes que se sometieron a PDT para el tratamiento de su insuficiencia respiratoria posoperatoria con los pacientes que tenían indicación diferente para PDT (16,0 ± 7,6 frente a 13,7 ± 9,2 días, p = 0,24).

La mortalidad global fue del 45% (15 pacientes). Nueve (27%) pacientes murieron de la enfermedad relacionada, sin dejar de ser ventilado mecánicamente; otros seis (18%) pacientes con respiración espontánea, pero todavía incannulated muerto después. No se registraron muertes podían atribuirse a la TFD. No se observaron infecciones de la herida esternal.

Dentro de los 3 meses después del alta, ni estridor ni estenosis traqueal se desarrolló después de decannulation en cualquiera de los 18 supervivientes.

4. Discusión

Los factores que predisponen a la asistencia respiratoria prolongada incluyen la edad, la insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, el procedimiento de urgencia o emergencia, y reoperación avanzada [1, 5]. A pesar de que no hay datos para apoyar esta opinión, la mayoría de los expertos están de acuerdo en que los pacientes que requieren intubación translaríngea durante un período de 10 días debe tener una traqueotomía a cabo [19]. Sin embargo, el momento de la traqueotomía, abierta [2] o percutánea [6, 8 -10]. sigue siendo controvertida [20 -22]. Gran parte de esta controversia se origina a partir de la dificultad de predecir con precisión tanto la cantidad de tiempo que los pacientes requerirán probablemente la ventilación mecánica, y el tipo de pacientes que ganar uno o más de los beneficios atribuidos a traqueotomía frente a la probabilidad de que sufrirán de cualquier informado complicaciones del procedimiento. Aunque algunos autores prefieren la traqueostomía temprana [13, 20]. no hay ningún estudio comparativo adecuada en cuanto a las ventajas de este enfoque [24].

Disminución de la resistencia de las vías respiratorias, la aspiración de las vías respiratorias más eficaz y cuidado de la boca, la movilidad del paciente mejorada y comodidad con la nariz libre y la faringe, la capacidad de hablar y comer por vía oral, el control de la vía aérea más segura, la sustitución del tubo más seguro más rápido y, y la fijación más segura son las ventajas reconocidas de traqueotomía frente a la intubación prolongada translaríngea. Estos beneficios facilitan y aceleran el destete de la ventilación mecánica, reducir las neumonías asociadas a ventilación y aspiración, mejorar la comodidad del paciente, y hacer posible el traslado de pacientes dependientes del ventilador de la UCI [1]. A pesar de todo lo que es muy importante en todos los pacientes en estado crítico, es cada vez más importante en los pacientes que se tienen en la UCI después de las operaciones cardíacas. De hecho, el paciente es de edad avanzada cardioquirúrgica típico, se ha restringido reserva el trabajo cardíaco y la hemodinámica inestables, y sufre de las comorbilidades extracardiacas frecuentes tales como la enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal. Además de esto, mientras que la cirugía cardíaca sin bomba se está generalizando, operaciones más cardíacos todavía se llevan a cabo en bypass cardiopulmonar que ha sido reconocida como una de las principales causas de un complejo de respuesta inflamatoria sistémica que contribuye a complicaciones postoperatorias y disfunción de órganos. Fuera de las ventajas aceptadas de traqueotomía percutánea frente abierto [5, 7]. facilidad de ejecución a la cabecera del paciente en la UCI, rapidez de ejecución, en menor reducción del índice de oxigenación temprana después de la intervención [12]. menor riesgo de contaminación cruzada de la herida esternal con los microbios de la tráquea [13]. y, en general menores tasas de complicaciones son los más importantes para los pacientes cardiosurgical.

La tasa de PDT después de las operaciones cardiacas registradas en el presente estudio está de acuerdo con los datos en la literatura: las complicaciones postoperatorias que requieren ventilación mecánica prolongada en cirugía cardiaca ocurren en aproximadamente el 2% de los pacientes de CABG y cirugía de la válvula primaria y de hasta un 4% de reoperación pacientes [12].

Incluso si estamos de acuerdo en que las decisiones sobre el punto de la traqueotomía tiempo deben realizarse de forma individual y deben depender de las evaluaciones de pronóstico y no en el calendario de ver [22]. preferimos realizar temprana PDT en nuestros pacientes cardiosurgical debido a su baja tasa de complicaciones y sus beneficios reconocidos. Por otra parte, de acuerdo con nuestro análisis, a principios de la TFD fue predictor de destete de la ventilación; aparentemente a salvo días de ventilación mecánica, y las estancias en UCI y hospitalaria en los pacientes de este estudio destetados.

En esta experiencia, la insuficiencia respiratoria en el postoperatorio fue la indicación más frecuente para PDT, incluyendo un tercio de los pacientes de este estudio. La insuficiencia respiratoria es una complicación postoperatoria del paciente ocasional de cardioquirúrgica. Aunque su patogénesis es compleja, en muchos casos se relaciona con modificaciones reversibles de los pulmones debido a derivación cardiopulmonar. Sin embargo, a pesar de un pronóstico más favorable veces, destete de la ventilación en los pacientes con insuficiencia respiratoria en el postoperatorio como indicación para la TFD no era más rápido que en los pacientes con las demás indicaciones, el mismo método de destete está utilizando en estos dos grupos.

Las principales limitaciones de este documento se refieren al proyecto de estudio y métodos de predicción de la duración de la ventilación mecánica adoptamos. En cuanto al diseño del estudio, un diseño de estudio controlado aleatorio parecía más adecuada. Somos conscientes de que nuestro juicio clínico puede haber seleccionado involuntariamente pacientes «mejores» para la primera PDT, por lo que la introducción de un sesgo de selección. Sin embargo, debido a que confiamos en ventajas anteriormente mencionadas de la terapia fotodinámica para pacientes críticos cardiosurgical, creemos que es éticamente incorrecta selecciona aleatoriamente a tales pacientes frágiles. Nuestro método de predicción de la duración de la ventilación mecánica es sin duda subjetiva y arbitraria, pero es a la vez funcional y empírica: los dos sistemas de puntuación que hemos elegido son fáciles, rápidas, y se utiliza de forma difusa. Por otra parte, de acuerdo con la Troché y observacional de Moine, LIS es un predictor independiente de la duración de la intubación endotraqueal de 15 o más días (P = 0,004; odds ratio = 3,7) [16]. Hasta ahora, por el contrario, no se han producido sistemas de puntuación fiables que predecir la duración de la ventilación. experiencia y conocimiento de los intensivistas son esenciales.

Aunque no podemos sacar conclusiones definitivas de este análisis prospectivo no aleatorizado y no controlado de una serie restringida de los pacientes, a principios PDT podría ser un método seguro y bueno para el destete de la ventilación de los pacientes que requieren ventilación mecánica prolongada después de las operaciones cardíacas.

referencias

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