Síncrono Câncer colorrectal …

Síncrono Câncer colorrectal ...

RELATO DE CASOS

doâNCER colorretal SINCRônico – Relato de Caso e revisão de literatura

C síncrono colorrectalâNCER: reporte de un caso y revisión de la literatura

Sérgio Murilo da Silva Andrade I; Fábio Lima Pereira II

ESTOYédico residente em Cirurgia Geral pelo del Hospital Universitário Alcides Carneiro, pertencente à Universidade Federal de Campina Grande
YO ESTOYédico, e coloproctologista profesor da disciplina de Cirugía Geral da Universidade Federal de Campina Grande – Paraíba – Brasil

Relatamos o Caso de uma Paciente com tumor maligno em cólon Direito e neoplasia SINCRônica de reto. Os Objetivos deste estudo são discutir como Vantagens da colonoscopia na detecçãO de tumors SINCRônicos e Avaliar os fatores prognósticos mais na Relevantes sobrevida de Doentes com câcolorretal ncer (CCR). Utilizamos Como fonte de Pesquisa, una coleta de dados em prontuário e em busca de base de Datos hacen Medline, Lilacs mi Scielo. concluíQue mos: 1) Una colonoscopia oferece avaliação completa do cólon, com diagnóstico pré-operatóRío de tumors SINCRônicos, O Que muitas vezes interfiere na Conduta Terapêutica e 2) Os fatores Que mais interferem una sobrevida de Pacientes com s CCRão o estágio de Dukes, grau de Diferenciação hacer tumoral e extensómetrosãO da Ressecção CIRúsinérgica.

Descriptores: doâncer; colorretal; SINCRônico; colonoscopia; pagólipos.

Ese es un caso clínico de un paciente con un cáncer de colon derecho y neoplasia sincrónica del recto. Los objetivos de este estudio son para discutir ventajas de la colonoscopia en el diagnóstico de tumor sincrónico y discernir acerca de los factores pronósticos más relevantes en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con cáncer colorrectal (CCR). Nuestras fuentes de la investigación eran los registros de los pacientes y Medline, Lilacs y Scielo base de datos. Llegamos a la conclusión de que: 1) La colonoscopia permite la evaluación completa de colon con diagnóstico preoperatorio de tumores sincrónicos, lo que es importante para el tratamiento quirúrgico más que nada, y 2) Los factores más importantes en la supervivencia de los pacientes con CCR se encuentran en estadio de Dukes, el grado de la diferenciación de tumor y la extensión de la resección de la cirugía.

palabras clave: cáncer; colorrectal; sincrónico; colonoscopia; pólipo.

Neoplasia maligna mais comum hacer tubo digestivo, o CâNCER colorretal (CCR) INCID teve suaência aumentada nn últimos anos Presentación, em Principalmente áreas consideradas de baixo risco (países em desenvolvimento). Vários fatores podem Estar envolvidos, Como o envelhecimento da poblaciónçãO, sedentarismo e hábitos Alimentares pouco SaudáVeis. Estima-se em meio cerca de Milhão o número de óbitos por this doençun un ano Cada, com tiendenência un Queda na Mortalidade nn últimos anos del (1).

É una neoplasia maligna comum quarta mais no mundo (superada pelos tumors de pulmãO, mama e próStata) e a Segunda causa de morte por câNCER nn Estados Unidos (2); (3). homens, núms é o cuarto tipo de câNCER frec maisüEnte (depois de pulmão, estôMago e próStata) e, ningún sexo feminino, é Apenas superado pelos cânceres de mamá e colo de útero. No Brasil, o CCR é una neoplasia maligna diagnosticada quinta mais (lugar o Segundo ocupando na regiãO Sudeste) e una quarta causa de morte por câNCER (4).

São condições hereditárías frequentemente Associadas un CCR: a adenomatosa polipose familiarizado (PAF); o câNCER heredit colorretalário sem polipose (HNPCC), também denominada síndrome de Lynch; síndrome hacer carcinoma colorretal hereditário; polipose juvenil familiarizados; síndrome hacer adenoma plano e síndrome de Peutz-Jeghers (5).

Alabamaém dos fatores genéticos e Ambientais, acredita-se que processos inflamatórios tambéenvolvidos m possam ESTAR na gênese hacer CCR. SENTIDO Nesse, destacam-se como doençcomo inflamatórías intestinais. Na doençuna de Crohn, o risco é Menor Que hacer na ulcerativa colite (estimado em mais de 40% após 25 años de doença), porém maior do que o da poblaciónçãO geral (5).

Un INCIDência de CCR Esporádico, ou seja, aquele não associado un fatores hereditários, aumentar ¿Parece com un idade, aparecendo mais frequentemente apóEs una sexta déCada de Vida, sendo Que ené 90% Casos de Todos los ocorrem em patients com mais de 50 anos (2); (6). Un influência da IDADE sin prognóstico, Entretanto é controversa na literatura, influ podendo sofrerências do Estado de saúPaciente de hacer, sendo Que muitos estudos relatam Maior sobrevida em Indivíduos com Menos de 40 años (7); (8). O retossigmóide é o sítio primário em Cerca de 65% em dos Casos idosos (2).

Aé 85% dos Tumores Malignos dos cóLons ainda são diagnosticados tardiamente, em estádios avançados da doençuna em Pacientes sintomáticos (9). Medidas de rastreio párrafo IDENTIFICACIÓNçãO poderiam tumor Precoce Diminuir this núMero, patients em Principalmente com alto risco, permitindo maiores posibilidades de cura. São considerados Indivíduos com mais risco Elevado párrafo Desenvolvimento de CCR: idade acima de 50 anos, Portadores de doençun inflamatória intestinal, história pessoal ou familiares de Tumores benignos ou malignos de cólon, bem Como parente em primeiro Grau com defeito CCR sem genético herdado (4); (10).

núms últimos 50 anos, Houve um Aumento na frecüência de Localização hacer CCR no cólon Direito em relação c aoólon Esquerdo, sIgMóide e Reto (5); (8). constata EssaçãO ressalta una importaciónância hacer USO de méTodos diagnóQue sticos envolvam todo o cólon e sãApenas O O retossigmóide (5).

Realizado em estudo no Brasil, foram Encontradas frecüências de 22,8% de para-lesõES em cólon Direito, 40,6% para o cólon Esquerdo e 36,6% sin Reto (8). Em geral, frec Estasüências girām em torno de 20% para o cólon Direito, 10% para o transverso, el 10% em cólon Esquerdo, 30% de para sIgMóide e outros 30% para o reto (3).

Un RealizaçãO inicial de biópsia por retossigmoidoscopia pode agilizar o diagnóstico, com 25 a 35% dos Tumores Acess sendoíVeis para o retossigmoidoscópio rígido (11). No entanto, párrafo uma avaliaçãO mais completa hacer cólon, com elevada ACURácia e com incluido Possibilidade de remoção de Pequeños pólipos, o mais Indicado é Realiza unação de colonoscopia. SãO fatores limitantes seu custo mais Elevado, necessidade de profissional experiente e Tecnologia avançada, com raro Risco de perfuração e sangramento (3).

O les da aspecto mão à retossigmoidoscopia ou colonoscopia é característico, com una borda distal de coloraçãO vinhosa ou avermelhada, podendo Tomar como Formas ulcerada, anelar ou Polipóide. Un biópsia da lesão Incluir desa del tanto o centro de Como una periferia da lesão (9).

Exames laboratoriais podem Ser Importantes para avaliaçãO das condições clíNicas Paciente, Como o hemograma párrafo quantificaçãO da la anemia devida un cr intestinal sangramentoônico, ou sin seguimento. Neste Caso, esão utilizados mais frecüentemente Marcadores tumorais de Como o la hormigaícarcinoembrion genoário (CEA) e o CA 19-9, Que sãO, na verdade, pouco especíFicos, Alterando-se também em doençcomo inflamatórías, alcoolismo e tabagismo, existindo também Tumores Que nãO expressam hormigaígenos. Logotipo, nãO Servem párrafo diagnóstico e sim párrafo seguimento do Paciente, com uma dosagem Inicial na avaliação pré-operatória e mensurações periódicas sin pós-tratamento. hep Enzimasáticas tambéSraão úteis na Pesquisa de reunióáestasis para o fígado (9).

O enema opaco simples foi, por anos Presentación, o único diagn meioóstico para Tumores nãO Alcançados pelo toque ou retal pela retossigmoidoscopia rígida ené Que, em 1967, Welin descreveu o duplo contraste, com bário línea perforada (9).

Como Introduzida exame auxiliar importación de grandeância sin diagnóstico hacer CCR em 1967, una colonoscopia é considerada por muitos Autores Complementar ao enema opaco, Tendo em una rela grande Vantagemção un Este de permitir biópsia da lesãO Suspeita e estadiamento.

Pacientes com CCR, mesmo os de Localização distal, precisam Ser avaliados em todo o cólon (através de colonoscopia), pois, colém de ter um havido Aumento na INCIDência de tumors à Direita em relaçãO retossigm aoóide, Existe una Possibilidade de tumors SINCRônicos (5); (9). Tumores sãO ditos SINCRônicos quando se apresentam simultaneamente ao diagnóstico ou sin operac atoório, descartando-se Possibilidade obviamente una de lesõEs por contigüidade. Tumores metacrônicos são encontrados sin seguimento dos Pacientes já submetidos à Ressecção CIRúsinérgica, excluindo-se Possibilidade evidentemente una de lesãenão diagnosticada à éPOCA do Diagnóstico (quando seria SINCRônica) ou de recidiva tumoral Operado hacer. PAGólipos SINCRônicos ocorrem em ené 18 a 27% dos Casos. Sin Caso de Tumores Malignos, frec essaüência é de 1,5 aé 8% (9); (12). metacr neoplasiasôNicas sãEncontradas o sin seguimento de por loé 0,6 a 8% DOS patients (13).

Os avançOS em termos de diagnóstico hacer CCR incluem AINDA un Endosc ultra-sonografíaópica, cromoscopia E una colonoscopia virtual, com Recursos de tomografia computadorizada, simulando uma colonoscopia Verdadeira, com imagens tridimensionais. SãO ferramentas Informations importantes incluido el párrafo imediato estadiamento, mas seu custo Elevado não permite sua RealizaçãO na maioria dos Centros Diagnósticos (2); (3).

O CCR diseminación-se por contigüIDADE (INVASãO de tecidos Vizinhos), Implante sin peritôou nio órgãOS intra-abdominais e pelas vías Ljnfática e hematogênica. Os Principais órgãenvolvidos os em cumplieronáestasis são o fígado (75%), PulmõES (15%), Ossos (5%) e Sistema nervoso central (5%). O adenocarcinoma é o tipo histológicoógico mais frecüEnte, Encontrado em ené 90% DOS Casos (3).

O estadiamento tem implicacionesções prognósticas. sendo como CLASIFICACções un mais utilizadas de DUQUES em MODIFICADA 1974 (Gunderson por correo Sosin) e o Sistema TNM, podendo-se USAR também una de Astler e Coller (Quadros 1. 2 e 3).

O tratamento do ainda CCR é cir eminentementeúrgico, com como terapias adjuvantes pouco Alterando un Mortalidade e contribuindo párrafo melhora da Qualidade de Vida. Un sobrevida global de cinco anos del em de Pacientes submetidos un tratamento cirúrgico gira em torno de 50% (3). MARIDOá intenção curativa quando se Promove un remoção completa del tumor hacer primário, órgãOS ou estruturas adjacentes Comprometidos, com Margem circunferencial radial e histologicamente libras (Ressecção em BLOCO). Tratamento e quimioter de radioáPicos podem apresentar Vantagens nos estádios II e III (3); (14) .Os Quadros 4 e 5 apresentam como hacen Diretrizes InstituteU.S Nacional del Cáncer. Institutos Nacionales de Salud tratamento para hacer CCR.

O prognóstico est hacer CCRá est intimamente relacionado aoáDio da doençuna, Chegando un 90% de probabilidad de cura no estáDio I, correspondente à Una categoria de Dukes, e sendo Menor Que 5% de para Pacientes com tumors em estáDio IV, ou categoria D de Dukes (6). Sin seguimento de tais patients, una colonoscopia seriada é imprescindível, dada una frecüência variável de adenomas e tumors SINCRônicos e metacrônicos.

Este artículo se propõe um Mostrar un relato de Caso de adenocarcinomas SINCRônicos de CECO e Reto, Ocorr umaência rara em sí Tratando de câcolorretal ncer. Serão discutidas como Vantagens rela da colonoscopia emção un méTodos pouco invasivos de diagnóstico na detecçãO de tumors SINCRônicos e aferidas como Principais variáprogn Veisósticas hacen CCR párrafo seguimento em longo prazo e Risco de recorrência (em termos de recidiva tumoral ou aparecimento de lesões metacrônicas).

2. RELATO DO CASO

Paciente I.B.S. Sexo Femenino, Branca, 64 anos Presentación, natural de AreiaPB correo procedente de RemígioPB, casada, aposentada e ex cozinheira. Queixa de dor abdominal, em fosa ilíDireita aca, de Forte intensidade, contínua, em pontada, iniciada dois meses los antes da consulta. Mudan Acompanhavaçuna de hábito intestinal, Que Passou de evacuações diárías com fezes bem formadas una Eliminações diarréicas (Cerca De Seis vezes ao dia) com muco e melena. Houve ainda Crescimento de tumoração em topografia de la fosa ilíDireita aca, anorexia e perda de peso de cerca de 6 kg por ningúníodo.

Nos encontramos Antecedentes Pessoais relato de menopausa aos 55 anos Presentación, gesta VIII, párrafo VII. cir passadoúrgico de colecistectomía há 3 años e Histerectomia total de há 5 anos del tumor por de Endométrío, Que se revelou à histologia como um pouco adenocarcinoma Diferenciado. Realizou, colém do tratamento cirúrgico, sessõen de radioterapia e braquiterapia.

Alabamaépiroxicam manera sinérgica ao. Nega tabagismo e etilismo. Relato de dieta Balanceada, com três refeições diárías. Conhece o triatomíneo e refere banhos de rio na infância. Nega diabetes melito e hipertensão arterial.

Ao exame físico apresentava-se em geral estado regular, emagrecida e normocorada. Ausculta cardiovascular normal. Abdome normotenso e com Massa palpoável em fosa ilíDireita aca, dolorosa. Sinais de insuficiência venosa Periféricoérica em membros Inferiores.

O exame proctológico inspe revelavação e palpa la normalidadção anormalidades sem. Ao toque retal, esf comínormot ncterônico, evidenciava-se una presençuna de lesão vegetante em QAD Iniciando-se na linha pectoínea e se extendendo ené Cerca de 3 cm acima. Un anuscopia confirmou lesão em QAD, não devido biopsiada à biópsia préVia Por colonoscopia trazida pela Paciente.

Submetida ao exame ultra-sonográfico em maio de 2005, foi evidenciado Massa sóheterog lidaênea, medindo approximately 8,0 x 7,0 x 7,6 cm, Localizada em topografia de la fosa ilíDireita aca, podendo SER de ORIGEM ovariana ou intestinal, com fígado, Rins, pâncreas e baço altera semçõES.

Una colonoscopia, trazida pela Paciente, revelava uma lesão vegetante e estenosante, friável e sangrante, Localizada provavelmente em âNgulo hepá c tico hacerólon / cólon ascendente, colém de desvíoículos hipotônicos de cólon transverso, polipose dos cóLons, angiodisplasia de âNgulo ESPLênico e pólipo Yamada III de canal anal (Reto baixo), biopsiados sendo o tumoral hacer cólon e o pólipo do Baixo reto.

O histopatológico hacer col tumoralônico não foi conclusivo, enquanto o pólipo do canal anal (Reto baixo) evidenciava adenocarcinoma infiltrante bem Diferenciado.

O hemograma pré-operatório (junho de 2005) não la anemia mostrava nem sinais de infecciónção. O coagulograma e a bioquímica (glicemia de jejum, uréentre otras cosas, creatinina, proteínas e totais albumina) também estavam Normais.

Os Achados intra-operatórios foram de um volumoso tumor de CECO, gânglios para-unaórticos libras e ausência de implantes peritoneais ou em fígado. O tumoral en invadiaé una serosa, com infiltraciónçãO de íterminal de leo. tamb haviaém tumoração em Reto baixo, logotipo acima da linha pectoínea (ver figuras 1 e 2).

Un inten cirurgia comção curativa foi uma com proctocolectomia total de ileostomia una fosa il Brooke emíDireita ACA (ver figuras), sendo Enviado el material para unaáLise histopatológica.

O un exameátomo-patolóneoplasia uma gico revelou Localizada sin CECO, medindo 5,0 x 4,0 cm, ulcero-infiltrativa, com perfuraçãO macroscóPica infiltrando tecidos moles pericóLICO e outra Situada ningún reto, elevada, placa tipo, medindo 2,5 x 1,4 cm, com infiltraciónção ené un pr muscularesóPRIA e distando 3,6 cm da Margem de Ressecção CIRúsinérgica (anal Margem). Havia ainda, se reunióáestasis párrafo 2 linfonodos pericóLICOS de 10 Isolados. altera la mucosa intestinal adjacente semções histológicoógicas significativas. INVASão neoplasiaásica em parede de íterminal de leo. Tratava-se de los adenocarcinomas moderadamente diferenciados.

O estadiamento TNM para o tumor de CECO, portanto, T4N1M0 foi (estágio IIIB) ou C de Dukes. Para o tumor de Reto, o estágio foi IIA (T3N0M0) ou B de Dukes.

O seguimento está sendo Realizado A Cada 3 meses com exames clínicos de rotina, Solicitação hacer hormigaícarcinoembrion genoário (CEA), hemograma e exames radiológicos de tórax e ultra-sonográFicos de abdome A Cada 6 meses. Un Paciente encontra-se em ainda Protocolo de Quimioterapia e Acompanhamento com un Oncologia.

Foi Realizada coleta de dados em prontuáRio Da Paciente Durante seu Acompanhamento na FundaçãO Asistencial da Paráíb bis (FAP), de maio un julho de 2005, ao por correspondendoíodo del pré e pós-operatório imediato, após assinatura hacer Termo de consentimento específico.

Un revisão de literatura específica utilizou una Base de datos Medline hacen, lilas, Scielo e Pubmed, colém de consulta de un periódicos e Livros na-texto área.

Este trabalho obteve un Aprovação hacer Comitê Delaware Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Alcides CarneiroCampina GrandePB.

4.1. Uso do mécolonosc TODOóPico no diagnóstico hacer CCR

Introduzida em 1967 Como Complementar Exame, una colonoscopia assumiu Grande papel sin diagnóstico das AFECçõeS colônicas, notadamente hacer câNCER colorretal (CCR), possibilitando uma visãO macroscópica em tempo real de hacer cólon em sua Toda a extensómetrosão.

Aé então, o enema opaco e a retossigmoi-doscopia rígida eram os mais Recursos utilizados para IDENTIFICAção de lesões suspeitas de CCR. Um complementava O outro, pois enquanto o primeiro mostrava todo o cólon, o Segundo permitia uma VisualizaçãO macroscópica, porquanto foso segmentar, englobando Apenas a porção distal hacer cólon (sIgMóIDE) e Reto. Tan, uma vez identificada lesãO Suspeita à retossigmoidoscopia rígida, un Realização hacer un enema opaco ajudava na Busca por lesões SINCRônicas, sugerindo algumas vezes un Retirada de determinadas imagens suspeitas.

Un ultra-sonografía e una tomografia computadorizada tiveram semper valor Limitado párrafo IDENTIFICACIÓNçãO de doençun NOS cóLons, servindo mais párrafo auxiliar sin estadiamento, detectando de acometimento órgãOS ou estruturas vizinhas.

algumas lesõES, Entretanto, poderiam passar despercebidas ao exame contrastado, Como pequenos pólipos. Un aumento ent colonoscopiaãcom o enúMeras Vantagens, Como un VisualizaçãO EndoscóPica de todo o cólon e também do íterminal de leo, IDENTIFICAçãO Direta hacer tumoral, Realização de biópsia e o diagnóstico e Ressecção de pólipos, bloqueando uma posíprogreso velão para el carcinoma, tornando-se mandatóRealiza ria suação sin pré-operatório (2); (15); (dieciséis).

O USO de técnicas de ultra-sonografía e de tomografia computadorizada acopladas à colonoscopia permite ainda auxiliar sin estadiamento, com imagens tridimensionais, quantificando un INVASãO tecidual hacer tumoral, bem de Como o acometimento de estruturas vizinhas (2); (3).

Uma das mais Importantes contribuições da colonoscopia para o diagnóstico hacer CCR é, D semúVida, un IDENTIFICAção de lesões SINCRônicas, Sejam elas benignas (pólipos adenomatosos) ou malignas, Como foi demonstrado Neste relato de Caso. Como Definido anteriormente, Tumores sãO ditos SINCRônicos quando se apresentam simultaneamente ao diagnóstico ou sin operac atoório, descartando-se Possibilidade obviamente una de lesõEs por contigüidade (12). O CCR Esporádico pode-se associar à presençuna de outros Tumores Malignos em 1,5 a 8% (m eméDia 4%) e DOS Casos de pólipos adenomatosos SINCRôfrec nicos numaüência de cerca de 25%, variando em Geral de 18 a 27% Casos dos (2); (9); (12). VariáComo veis sexo masculino e a presençuna de pólipos à colonoscopia, já foram CITADAS Como sinal de alerta para un posível existeência de neoplasia maligna SINCRônica (17). LesõeS neoplasiaáSINCR sicasôNicas não identificadas sin pré ou intra-operatório podem levar un tratamento cirúrgico inadequado, implicando em intervención Segundação com o muitas vezes tumorales est emáDio avançpreámbulos, sem Possibilidade de tratamento curativo (12). Os CONCEITOS de sincronismo e metacronismo estãO Associados à caderaóTESE De que todo o cóest loná Exposto ao Fator (fatores OU) de Risco Que desencadearam o CCR, havendo, portanto, un Possibilidade de coexistenência de lesõES em Diferentes estágios de Desenvolvimento tumoral sin intestino grosso.

O Caso clínico em búsquedaão é Bastante ilustrativo hacer papel da colonoscopia na IDENTIFICACIÓNção de lesões SINCRônicas, Que podem Modificar incluido un Terap propostaêutica. Em se confirmando una presençA De neoplasias SINCRônicas, preconiza-se un Realização colectomía subtotal de total de ou, Desde Que como condições clíNicas Paciente permitam (12). Un Paciente foi em Estudo submetida un total de uma proctocolectomia ileostomia com, Justamente Porque apresentava concomitantemente lesões malignas sin Reto inferiores e ccólon ascendente, colépresen m DAçuna de dos polipose cóLons. A lesãO Canal em anal (Reto baixo) apresentava-se sob una forma de póQue la lipo, un bi submetidoópsia e exame histopatológico, revelou-se um adenocarcinoma infiltrante e bem Diferenciado. O enema baritado não Realizado foi, porém, p mesmo Que detectasseólipo suspeito ou mesmo un polipose dos cóLons, un biós psiaó Seria posíatrav velés de VisualizaçãO Endoscópica.

O Aumento na frecüência de lesões malignas em cólon Direito em relaçãO retossigm aoóide ressalta una importaciónância da utilizacióção de méTodos diagnóQue sticos envolvam todo o cólon (5); (8); (18). Estudo conduzido aqui no Brasil comparando como Vantagens Realiza dação de colonoscopia em relação à retossigmoidoscopia isolada revelou Que 22,77% dos patients Possuíam lesõES isoladas (adenomas ou adenocarcinomas) em cóDireito lon (19). Outro estudo com 28 Pacientes Portadores de adenocarcinoma colorretal SINCRônicos revelou Que les das el 32%ões encontravam-se em cólon Direito, 32% em cóEsquerdo lon, el 26% no Reto e 10% no cótransverso lon (12).

Una búsqueda Paciente emãO les apresentavaões malignas SINCRôNicas em Reto inferiores e ccóDireito lon, mais em Precisamente CECO. Como o diagnóstico foi tardio, a lesão à Direita Tomou tal proporciónçãO, Que foi identificada por Exame ultra-sonográfico de abdome. Provavelmente, em mais fase Precoce de sua doençun Possu elaísse Apenas una neoplasia isolada de cólon Direito e uma colonoscopia de rastreio Realizada após os 50 anos, subsidiada por uma pesquisa de Sangue oculto positiva Como triagem, revelasse una LesãO, talvez possibilitando um tratamento cirúMenos rgico agressivo e com maior probabilidad de cura.

Quanto à sensibilidade da em rela colonoscopiaçãO ao exame contrastado, encontramos Que é necessáría un Realiza suação após cerca de 40% de DOS enemas opacos, por preparo inadequado dos cóLons (O que também dificulta un RealizaçãO da colonoscopia) ou dúVidas em relação àquele Exame. Pode Haver, no entanto, similaridade em termos de sensibilidade Entre o exame EndoscóPico dos cóLons e o duplo contraste para una IDENTIFICAção de CCR em patients assintomáticos (2). Estudo conduzido na Argentina encontrou 42,8% de sensibilidade para a radiologia contrastada, 78,6% em sí Tratando de colonoscopia e 97% Associada párrafo colonoscopia à PalpaçãO intraoperatória (17).

norteãO comparativamente Podemos fazer umação Entre-os Achados EndoscóPicos de correo radiológicos contrastados em nosso Caso clínico, puntos de interés de un Paciente não enema opaco realizou com contraste duplo.

DiminuiçãO de sensibilidade da colonoscopia pode ocorrer em Casos de preparo inadequado dos cóLons (Como na doençun diverticular) ou em locais com dificuldade de acesso, Como una região por trás das flexuras colônicas, por exemplo, quando completa Visualização hacer cólon não é possível (2).

Sin seguimento de Pacientes sin pós-operatóRío de CCR, una colonoscopia também asuma relevância, frec pelaüência variável de lesões metacrôNicas ou mesmo de recidiva tumoral. Un maioria das recorrências, Que aparecem em cerca de 50% dos patients com margens cirúquirùrgicas macroscopicamente livres de doençuna, ocorrem nos Primeiros 24 meses após una cirurgia (3). encontrada Foi uma frecüência de pólipos adenomatosos de 18% sin seguimento de Pacientes submetidos à Ressecção de CCR, no c Maiorólon ascendente (já que o cólon Esquerdo e retossigmóide s em Geralão ressecados) e nn Primeiros dois anos Presentación de Acompanhamento (20).

Tan, preconiza-se un Realização de colonoscopia de 12 a 15 meses após una cirurgia de Ressecção hacer tumor primáRío de correo, sin seguimento, pelo Menos A Cada 24 meses, para detecçãO Precoce de recidivas ou de tumors metacrônicos (21). A Sociedade Americana de Câncer, Colégio Americano de correo Gastrenterologia un Sociedade Americana de Cirugiões Colorretais recomendam uma periodicidade de 3 a 5 años para un Realização de colonoscopia sin seguimento de Pacientes com CCR (2).

Sin Caso específico de Nuestra Paciente, un RealizaçãO de Acompanhamento colonoscóPico é desnecessária, uma vez Que ela foi submetida un proctocolectomia com ileostomia. seguimento Seu é Feito A Cada 3 meses com dosagem de hormigaícarcinoembrion genoário (CEA) séRico, colém de Radiología hacer tórax e ultra-sonografía abdominal párrafo Pesquisa de reunióáestasis e hemograma e bioquímica de rotina.

4.2. fatores prognósticos sin CCR

São considerados fatores independentes afetando una sobrevida de Pacientes com CCR, una extensãO da RessecçãO, O grau de Diferenciação hacer tumoral, una presençA E número de linfonodos Comprometidos e o estadiamento de Dukes (3); (7); (22).

Alguns Autores atribuem Maior sobrevida un patients mais Jovens, provavelmente pela Maior frecüência de doençLocalizada una Nestes Casos (1). No entanto, há la discordia Grandeância na literatura sobre a influência da IDADE sin prognóstico, com muitos Autores acreditando Que, na verdade, sãO como condições clíNicas Paciente Que alteram un Mortalidade (7); (8). Sobrevida de 5 años em idosos gira em torno de 22,4 Un 56% (22); (23). Farhoud (2002) encontrou sobrevida de 5 años em 72,7% dos patients com Menos de 40 anos del correo de 62,3% na poblaciónção Entre 40 e 60 anos Presentación (8). Pacientes com CCR dos entradas obligatorias 40 Anos, mais comumente são Portadores de síndrome genética familiarizados com elevada penetrância (1).

A isoladamente idade, não foi Fator de Risco párrafo Mortalidade pós-operatória ou de sobrevida un longo prazo-em patients com mais de 75 anos Presentación. Fatores mais Relacionados à Mortalidade foram una perda ponderal, estáDio de Dukes, extensómetrosãO da Ressecção e tipo de Cirugía (22). VariáFISIOL Veisógicas, condições clínicas e estadiamento parecem contribuir Mais que un idade na decisãO de tratamento curativo ou conservador.

Quanto ao sexo, os maiores índices de sobrevivência têm Sido relatados sin gênero Femenino, sendo Que mulheres Que Nunca engravidaram parecem ter sobrevida semelhante à dos Homens (8). implicadas foram nãO somente Causas hormonais Como também anatômicas (Pelve mais Estreita sin homem, promovendo Maior relaçãO COM órgãOS Vizinhos e dificultando un extirpação hacer tumoral) para explicar essa proteção em relaçãO ao sexo feminino (8).

4.2.2. Estadiamento e variáVeis macro e microscópicas

Grande-parte DOS PACIENTES são diagnosticados em Fases avançadas da doença, O que empobrece o prognóstico, pois dado que las posibilidades de cura despencam em ené 90% nn Casos de estáMe dio ou categoria A de Dukes párrafo Menos de 5% em Doentes est emáDio IV ou categoria D de Dukes (5). O estadiamento ningún Momento do Diagnóstico é considerado por muitos Autores o melhor indicador prognóstico (6).

O Tamaño de hacer tumoral ao diagnóstico, Entretanto, Parece não influenciar sin prognóstico para maioria dos estudos, fato Relevante quando se considera una importaciónância Que un CLASIFICACção TNM atribui un caracter thisística (8).

Variámicrosc Veisópicas, Como grau de Diferenciação e tipo histológicoógico hacer tumor, são de grande relevâprogn nciaóstica. Lesões bem Diferenciadas cursam em geral com maiores taxas de sobrevida (3); (7). O adenocarcinoma mucinoso, en cualquier lugar el grau de Diferenciação, é considerado Fator locally agressivo e de pior prognóstico (6). macrosc Quanto ao aspecto móPico, formações vegetantes ou exofíticas aumentam una sobrevida, provavelmente por evoluírem com Menores taxas el Encontradoáestasis à distância e recidivas (8).

Un estudo Possu Paciente emíun adenocarci-cinomas moderadamente diferenciados e com estáGio C de Dukes para una neoplasia de CECO. É relatada uma sobrevida de 5 años em 30 al 40% de para Pacientes est nesteágio (3). O fato de Ser lesão moderadamente diferenciada e hacer ulcero tipo infiltrativo-ao invés de vegetante empobrece ainda mais esse prognóstico.

No entanto, un RessecçãO Neste Caso é considerada completa, pois não havia margens Comprometidas. A extensómetrosãO da Ressecção é considerada variável independente, interferindo na sobrevida (3); (22). Uma Ressecção completa, portanto curativa, é indicativa de estado mejor prognóstico.

4.2.3. Localização hacer tumoral

No Brasil, um estudo identificou frecüência de 22,8% de lesõES situadas em cólon Direito, 40,6% em cólon Esquerdo e 36,6% ningún reto, no sendoável nn últimos anos del um decréscimo párrafo como neoplasias retais, enquanto Cresce un taxones de Tumores em cólon Direito (8).

MARIDOá muitas controvérsias na literatura about hacer progn valoróstico do sítio da neoplasia (8). Muitos estudos REVELAM maiores taxas de sobrevida párrafo c em tumorsólon Direito, com piora do prognóstico à Medida Que como se lesõES se SITUAM mais distalmente (6); (24). Entretanto, algumas casuísticas REVELAM Que un estado mejor sobrevida ocorre párrafo c em tumorsóEsquerdo lon (63,9%), SEGUIDA pelas lesõES em cólon Direito e Reto (58,9 e 51,3%, respectivamente) (8). como lesões retais s em GeralãO progn como el pioróstico, se entienden IVA de sobrevida Que variam de 62 a 66%, em detrimento de tumors colônicos, onde Essas taxas encontram-se Entre 74 e 77,5% em mais estudos recentes (8).

A lesãO da Paciente em búsquedaão c emólon Direito pero podría sugerir um prognóstico estado mejor, mas o SINCR tumoralôretal nico é O que apresenta os piores índices de sobrevida.

4.2.4. Relação com outros Tipos de câNCER

Este é um Fator Que podría haber estado adicionalíhacer deste relato de Caso específico, pois, na histócl riaínica da Paciente, identificamos um cir passadoúrgico de Histerectomia e tratamento radioteráPico por tumor maligno de endométrío. É reconhecida una relaçãEntre existente o CCR e un maior INCIDência de outros Tipos de adenocarcinoma, Como o de mamá, ovário, estôMago e também de endométrío, característica da síndrome de Lynch II (um tipo de carcinoma de colorretal hereditário não-Polipóide), de herançun autossômica Dominante, predominância de Tumores em cólon proximal e maior risco párr lesões SINCRônicas e metacrôNicas (5). A média de idade para o diagnóstico, no entanto, é Precoce (m eméDia 44 anos), com una búsqueda Paciente emãO apresentando 59 anos Presentación à éPOCA do primeiro tumoral (endométrío) e 64 anos Presentación para o CCR.

Mas o fato de un Paciente ter história de adenocarcinoma de endométrío, em del tumor cólon proximal (CECO) e lesões SINCRôNicas deve alertar para o aparecimento de outros Tipos de tumor, exigindo seguimento mais Rigoroso, com atenção para os sítios mais na s frequentemente envolvidosíndrome de Lynch II. Ainda, parentes em primeiro Grau constituem Grupo de Risco Aumentado para CCR, devendo Ser una submetidos Medidas de rastreio párrafo IDENTIFICACIÓNçãO Precoce de tumor.

CONCLUI-se que una colonoscopia é o melhor méO todo para diagnóstico de lesões SINCRônicas, sendo Importante sua Realização sin pré-operatório para un Programação CIRúsinérgica do Paciente com CCR, O que pode influenciar incluido una sobrevida.

Alabamaém disso, os Principais fatores prognóQue sticos influenciam una sobrevida de Doentes com s CCRão o estágio de Dukes, o grau de Diferenciação ¿tumoral e a extensómetrosãO da Ressecção CIRúsinérgica. A idade não é Fator isolado Relevante, dependendo muito mais de variácl Veisínicas.

Una búsqueda Paciente emãO tem Como indicativo de bom prognóstico un RessecçãO, considerada completa e com Margem cirúsinérgica, mas o estágio de Dukes avançpreámbulos hacer tumor de CECO e seu grau de Diferenciação moderado sãO fatores Que influenciam negativamente sua sobrevida em prazo Longo.

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EndereçO párrafo correspondenência:
SÉRgio MURILO DA SILVA ANDRADE
COREMEHospital Universitário Alcides Carneiro
Rua Carlos Chagas, s / S nBairroãO José
Campina GrandePB.
E-mail: sergioandrademurilo@hotmail.com

em Recebido 16/10/2006
Aceito párrafo publicação em 11/12/2006

Trabalho Realizado sin el Hospital Universitário Alcides CarneiroUniversidade Federal de Campina Campina GrandeUFCG GrandePB – Brasil.

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