Procedimientos quirúrgicos para la esterilización tubárica, 10 0 sutura.

Procedimientos quirúrgicos para la esterilización tubárica, 10 0 sutura.

INTRODUCCIÓN

La esterilización quirúrgica es un método relativamente simple, seguro y extremadamente eficaz para la prevención del embarazo futuro. El procedimiento se puede realizar de forma ambulatoria u hospitalaria, en el período posparto o postaborto o como una operación de intervalo. El método quirúrgico puede ser a través de una laparotomía o laparoscopia para acceder a la totalidad de la trompa de Falopio. enfoques transvaginal para la esterilización son también una opción viable. métodos histeroscópicos para ocluir el lumen de las trompas de dentro se han convertido en popular desde 2002 con sólo el dispositivo Essure (Conceptus, San Carlos CA) disponible en los Estados Unidos. El momento y la elección de un procedimiento específico, el abordaje quirúrgico y el tipo de anestesia depende de las instalaciones disponibles y los antecedentes y la experiencia del cirujano, así como el paciente’historia s y preferencia. En este capítulo se centra en los métodos tradicionales de esterilización quirúrgica. Los capítulos siguientes se discuten los detalles de las técnicas laparoscópicas y esterilización histeroscópica.

SELECCIÓN DE PACIENTES, asesoramiento y CONSIDERACIONES preoperatorios

Debido a que los procedimientos de esterilización de trompas están diseñados para ser permanentes, el asesoramiento apropiado del paciente y el consentimiento informado es de suma importancia antes de la operación en la preparación del paciente para un procedimiento de esterilización. No debe haber contraindicaciones para la cirugía electiva. La decisión para la esterilización debe hacerse sobre una base totalmente voluntaria siguiente discusión apropiada con respecto a los riesgos, beneficios y alternativas. Los pacientes deben entender que la ligadura de trompas está destinado a ser permanente y si no están seguros de su decisión, hay efectivo de larga duración métodos anticonceptivos reversibles (tales como implantes y los anticonceptivos intrauterinos) que tienen tasas de fracaso tan buena o mejor que la quirúrgica permanente esterilización. 5

Diversos materiales están disponibles para ayudar al médico en la orientación de los pacientes y en la obtención del consentimiento informado. En la discusión de la ligadura de trompas, es apropiado discutir con el paciente los beneficios de este procedimiento, así como los riesgos potenciales. Los beneficios son sustanciales. Todos los métodos de esterilización son extremadamente eficaces con bajas tasas de fracaso. La esterilización tubárica implica un procedimiento quirúrgico de una sola vez que es efectiva de inmediato y no requiere el uso continuado de otros métodos anticonceptivos menos que se utilice el enfoque histeroscópica, y se requiere otro método anticonceptivo hasta que la oclusión tubárica puede ser verificada. La tasa de fracaso de la operación de esterilización se realiza correctamente es inferior al 1% y no existen diferencias consistentes en la eficacia documentada entre las técnicas estándar que se utilizan hoy en día. 3. 4. 6 El análisis de los datos de CREST demostró una tasa de fracaso acumulada a 5 años de 13 por cada 1.000 mujeres sometidas a la esterilización (todos los métodos agregados). 4 Los datos relativos a las tasas de fracaso acumulativos son mejor descritos en la Tabla 1 del Boletín de la práctica número 133 del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología: 3

5 años (por cada 1.000 procedimientos)

* El análisis secundario de las tasas de fracaso 5 años con coagulación bipolar realizado en diferentes décadas encontró que el fracaso fue significativamente menor en los períodos posteriores, lo que refleja la mejora técnica de los métodos: 19,5 por cada 1000 procedimientos para 1978–1982 frente a 6,3 por cada 1000 procedimientos para 1985–1987. Peterson et al. El embarazo después de la ligadura de trompas con electrocoagulación bipolar. EE.UU. Colaborador de Revisión del Grupo de Trabajo de esterilización. Gynecol Obstet 1999; 94: 163–7.

Reproducido con permiso del ACOG Practice Bulletin 133 3

Es importante tener en cuenta una mujer’s historial médico y quirúrgico pasado en la decisión respecto abordaje quirúrgico. Un abordaje laparoscópico puede ser mejor evitar en mujeres que tienen un historial de múltiples cirugías abdominales, las adherencias intra-abdominal, reparar hernias de pared abdominal, obesidad mórbida o contraindicaciones a la anestesia general. Puede que sea mejor considerar un enfoque histeroscópica en un paciente tal. Sin embargo, en las mujeres que han tenido cirugía de trompas uterinas antes o anomalías de un enfoque conocido histeroscópica puede no ser ideal. Para más detalles sobre los procedimientos laparoscópicos y histeroscópicas, así como la esterilización posparto referirse a sus respectivos capítulos. En este capítulo se centra en las técnicas de cirugía abierta de esterilizaciones de intervalo a través de una laparotomía o colpotomía para visualizar las trompas de Falopio.

Los riesgos asociados con la esterilización voluntaria, aunque presentes, son mínimas. La esterilización femenina es más compleja que la esterilización masculina y con frecuencia se realiza bajo anestesia general. La mayoría de las complicaciones ocurren secundaria a la anestesia general. Por lo tanto, los riesgos de la anestesia, los riesgos generales de la cirugía electiva, y la posibilidad de fracaso, con embarazo intrauterino o ectópico, deben explicarse al paciente antes de la operación. 7 La cantidad de anestesia necesaria depende de la vía de abordaje. La anestesia general es el método más común de anestesia para ambos enfoques laparotomía y laparoscopia para intervalo de la ligadura de trompas. neuroaxial, la anestesia regional se pueden utilizar para la laparotomía, así como colpotomía y es el método más común de anestesia para la esterilización tubárica posparto. 8 Histeroscópica procedimientos se pueden realizar con un mínimo de anestesia y / o sedación, anestesia de conducción, o anestesia general. 6

Tipo de incisión: Minilaparotomía O colpotomía

la esterilización tubárica electiva puede ser realizada a través de la laparoscopia, histeroscopia, laparotomía o colpotomía. Este capítulo se centra en los métodos vaginales y abdominales abiertas. En cualquier caso, se debe emplear la preparación preoperatoria habitual del abdomen o de la vagina.

En los Estados Unidos, es raro que un paciente necesita una minilaparotomía para un procedimiento de esterilización tubárica intervalo, aunque la mayoría de las esterilizaciones posparto todavía se abordan en este método con una incisión de laparotomía periumbilical. (Para una discusión completa de los procedimientos de esterilización posparto, consulte el capítulo correspondiente.) Para la ligadura de trompas a través de un intervalo de minilaparotomía, ya sea vertical o una incisión transversal es satisfactoria, ambas incisiones proporcionan un fácil acceso a las trompas de Falopio. En muchos casos, una de tipo Pfannenstiel de incisión transversal hizo aproximadamente 2–3 cm por encima de la sínfisis del pubis y aproximadamente 2–3 cm de longitud es satisfactoria. La fascia se divide transversalmente, los músculos rectos se retraen lateralmente, y la fascia transversal y el peritoneo parietal subyacente se incide de forma vertical. Para evitar lesiones de la vejiga, la vejiga debe vaciarse adecuadamente inmediatamente antes de una cirugía o una sonda Foley se puede colocar. Un dispositivo para elevar el útero hasta el nivel de la pared abdominal anterior es a veces útil y permite que el tamaño de la incisión que se mantiene al mínimo. Existen diferentes tipos de elevadores uterinas están disponibles, y todos son satisfactorios. Siguiendo el procedimiento de esterilización, se cierra la incisión en la forma acostumbrada. Una sutura absorbible subcuticular a menudo es útil y tiene una excelente aceptación del paciente. Una de las ventajas de un intervalo de ligadura de trompas a través de una minilaparotomía es que no requiere más que instrumentos quirúrgicos básicos y la formación. 8. 9. 10

HISTORIA Y MÉTODOS DE esterilización tubárica

La esterilización tubárica se ha realizado por más de 100 años. Una revisión de los hitos históricos y de las técnicas quirúrgicas más importantes en este campo se presenta en la Tabla 2. Muchas modificaciones de las siguientes técnicas periódicamente se han introducido y todo parece ser eficaz, siempre y cuando se sigan los principios básicos.

Tabla 2. Seleccionado cronología de la ligadura de trompas

Desde 1972, cuando los tribunales federales de Estados Unidos eliminaron las restricciones legales que limitan el uso de la ligadura de trompas por razones no médicas se ha convertido en el segundo método más utilizado de la anticoncepción en los EE.UU.. El aumento de la prevalencia de la esterilización quirúrgica permanente entre las mujeres estadounidenses se debe a muchos factores, incluyendo los avances en las técnicas laparoscópicas y histeroscópicas. A nivel mundial, la esterilización quirúrgica es el método más comúnmente utilizado de la anticoncepción. Se estima que 180 millones de mujeres se basan únicamente en la ligadura de trompas para evitar el embarazo. 12

EL técnica de Pomeroy

El Pomeroy, o "modificado" Pomeroy, técnica para salpingectomía parcial bilateral es el método más común para el intervalo de la esterilización femenina quirúrgica (Fig. 1) a través de salpingectomía parcial. La popularidad de esta técnica se basa en su simplicidad inherente y su eficacia establecida largo. Después de la identificación precisa de la trompa de Falopio, una pinza de Babcock se coloca alrededor de la porción proximal de la ampolla de trompas y el tubo se eleva para revelar el suministro vascular de la mesosalpinx (ver Fig. 1A). Es importante seguir el tubo distal hasta su extremo fimbriated para asegurarse de que es la trompa de Falopio y no el ligamento redondo. Una sola hebra de material de sutura rápidamente reabsorbible (1-0 o 0 catgut simple) se coloca alrededor del bucle elevada de tubo y firmemente atado. La trompa de Falopio es, pues, ligado y el suministro de sangre se ocluye de forma simultánea (véase la Fig. 1B). Una pinza hemostática puede ahora ser colocado en las hebras de sutura inmediatamente distal al nudo, y el exceso de sutura puede ser extirpado. La pinza hemostática ahora se convierte en un soporte útil para el siguiente paso en el procedimiento. En este punto, un segundo lazo del mismo material de sutura puede ser aplicada a la discreción del cirujano, pero esto no suele ser necesario. Mientras que una suave tracción se mantiene en la sección elevada del tubo, la hoja abierta de las tijeras Metzenbaum se utiliza para perforar el mesosalpinx y aproximadamente 1 cm de tubo se escinde (ver Fig. 1C). El tubo extirpado debe estar debidamente etiquetados y se envía al laboratorio de patología para la documentación. Con la contracción de la capa muscular, el endosalpinx avascular blanco aparece como una zona elevada en el centro de cada segmento de corte. La extremos proximal y distal del oviducto dividido y se ligó se examinan ahora para el sangrado y luego el tubo se devuelve a la cavidad abdominal y el procedimiento se repite en el tubo opuesto.

Higo. 1. técnica de Pomeroy. A. Un bucle de la porción proximal de la ampolla de trompas se eleva para revelar el suministro vascular de la mesosalpinx. SEGUNDO. Una hebra de material de sutura absorbible se utiliza para ligar bilateralmente el tubo y al mismo tiempo proporcionar hemostasis. DO. Una pinza hemostática se coloca en las hebras de sutura inmediatamente distales a la nudo para evitar que el tubo de retracción en el abdomen. La hoja abierta de las tijeras Metzenbaum se utiliza para perforar el mesosalpinx y aproximadamente 1 cm del tubo se corta. RE. El resultado final tras la disolución del material de sutura absorbible es el retorno de las porciones proximal y distal del tubo a su posición anatómica normal.

Las principales ventajas de la técnica de Pomeroy son que se enseña fácilmente, es fácil de realizar, y es altamente eficaz. Ha habido una cierta evidencia de que la eficacia está relacionada con la longitud del segmento de trompas eliminado. 13 Su aceptación para ambos posparto y esterilización de intervalo es bastante alto. Se puede realizar abdominal, vaginal, o por vía laparoscópica y las complicaciones son mínimas. No tiene grandes desventajas; sin embargo, puede ser difícil de realizar en el contexto de la enfermedad de trompas adhesivo debido a la incapacidad para elevar un nudillo de tubo. La tasa de embarazo notificado es inferior a 1 por cada 1000 procedimientos en el primer año, pero hasta 7,5 por cada 1000 procedimientos de 10 años desde la esterilización. 4

EL PROCEDIMIENTO DE PARKLAND

Higo. 2. A. Identificación de región avascular de la porción media del tubo.

EL PROCEDIMIENTO DE IRVING

Higo. 4. Procedimiento de Irving. A. El tubo se divide en la región de la ampular–unión ístmica, y los extremos de la sutura se mantienen largo para la tracción y para el uso en los pasos subsiguientes del procedimiento. SEGUNDO. Utilizando disección roma, un túnel se realiza dentro de la sustancia del miometrio uterino y el tubo proximal se tira en esta cámara y se sutura en su lugar. DO. El tubo distal está enterrado a continuación, dentro de la sustancia del ligamento ancho. suturas adicionales pueden ser necesarias para cerrar el defecto dentro del mesosalpinx y ligamento ancho adyacente como resultado de la disección anterior.

LA TÉCNICA Uchida

La técnica de Uchida para la ligadura de trompas se muestra en la Figura 5. Una solución salina-epinefrina se inyecta en la zona subserosos del tubo, haciendo que el tubo muscular a separarse de la serosa. La serosa inflado se realiza una incisión y el tubo muscular se retira. Una sección de 5 cm del tubo es entonces eliminado y el extremo proximal ligó. Se aplica una sutura en bolsa de tabaco. El procedimiento puede ser ampliado a fin de incluir fimbriectomía y la eliminación del istmo y ampolla con otra sutura colocada alrededor de la mesosálpinx. 6. 14

Higo. 5. Técnica de Uchida. A. Una inyección subserosos de una solución salina-epinefrina se hace en la región de la ampolla tubárica. SEGUNDO. La serosa es entonces una incisión con las tijeras, la exposición de la capa muscular del tubo. Un segmento de la capa muscular es elevada, mientras que la serosa se elimina simultáneamente hacia atrás sobre el segmentos proximal y distal. DO. La porción proximal del tubo muscular se liga y se escindió. El segmento proximal se ligó a continuación, cae de nuevo por debajo de la serosa. RE. Una sutura en bolsa de tabaco se coloca alrededor del tubo distal y atado. pueden ser necesarias suturas adicionales para cerrar el defecto en el mesosalpinx y ligamento ancho adyacente involucrado en la disección anterior.

La técnica de Uchida es más complejo que los otros procedimientos. Sin embargo, la técnica está asociado con relativamente pocos fallos.

EL fimbriectomía Kroener

Higo. 6. fimbriectomía Kroener. Parte superior. Una sutura se ancla en el mesosalpinx y se coloca alrededor del tubo en la ampolla distal. Un segundo hilo de sutura se puede colocar adyacente a la primera, y el infundíbulo del tubo se corta. Fondo. El tubo tal como aparece después de la escisión del segmento distal.

EL PROCEDIMIENTO ALDRIDGE

Higo. 7. Procedimiento de Aldridge. Parte superior. Mediante disección roma, un bolsillo se desarrolla dentro de la sustancia del ligamento ancho. suturas de tracción se colocan dentro de la capa muscular del tubo distal y se utilizan para dibujar el infundíbulo en el bolsillo peritoneal. Fondo. Varios puntos de material no absorbible de sutura se utilizan para anclar el infundíbulo del tubo en la nueva ubicación subperitoneal anatómica. Se debe tener cuidado para asegurar que toda la parte fimbriated del tubo se mantiene firmemente por debajo del peritoneo.

MECÁNICO OCLUSIVA DISPOSITIVOS y la electrocoagulación

A corto plazo y complicaciones a largo plazo

complicaciones quirúrgicas inmediatas de los procedimientos de esterilización tubárica intervalo electivos incluyen hemorragia, infección o daño a la cercana vísceras. sangrado vaginal o incisional por lo general se controla fácilmente con la presión o suturas adicionales. El raro caso de hemorragia intra-abdominal puede requerir una laparotomía o laparoscopia repetición. infección superficial o profunda puede requerir tratamiento con antibióticos. El uso de antibióticos profilácticos para la ligadura de trompas posparto de rutina o ligadura de trompas laparoscópica no está indicado. 15 Sin embargo, si se hace colpotomía para llevar a cabo la esterilización, se deben considerar los antibióticos.

El debate sobre si los procedimientos de esterilización tubárica causan alteraciones del ciclo menstrual también se benefició del estudio CREST. Este estudio y muchos otros han demostrado que después de la ligadura de trompas no parece haber ningún cambio sustancial en los ciclos menstruales, duración del flujo menstrual, y dolor menstrual. De hecho, puede haber una disminución de estos síntomas después de la ligadura de trompas de acuerdo con las cohortes de cresta. Esta gran cantidad de evidencia de investigaciones epidemiológicas en la literatura médica publicada no ha encontrado ningún apoyo a la idea de una "El síndrome post-ligadura de trompas". 3. 17. 19

REVERSIBILIDAD

Todos los procedimientos descritos en este capítulo están diseñados como procedimientos irreversibles que se ofrecerán a los pacientes que buscan la esterilización permanente. Estos procedimientos no están destinados a ser invertido. Como se ha indicado anteriormente en este capítulo, es extremadamente importante que los pacientes comprendan que la ligadura de trompas está destinado a ser permanente y si no están seguros de su decisión, hay efectivo de larga duración métodos anticonceptivos reversibles (tales como implantes y dispositivos intrauterinos) que tienen tasas de fracaso tan buena o mejor que la esterilización quirúrgica permanente. Los estudios han demostrado que las tasas de arrepentimiento después de la esterilización rango de las trompas por 0,9 a 26% y que estas tasas son más altas en las mujeres que son más jóvenes en el momento del procedimiento de esterilización. 22 El estudio CREST indicó que había una tasa acumulada de 14 años del 12,7% de todas las mujeres que expresan su pesar, pero el 20,3% en mujeres menores de 30 años en el momento de la esterilización. 23

Sin embargo, hay ocasiones en que debido a un cambio en la vida personal o situación social del paciente puede solicitar la reversión de un procedimiento de esterilización tubárica. En general, el potencial de inversión es directamente proporcional a la cantidad de tubo normal de restante. Por lo tanto, la cantidad de tubo retirado o destruido en el procedimiento original será, en gran parte, determinar el éxito de una operación de inversión o bien, debe uno ser intentado. Este hecho, a veces, puede ser una consideración para el cirujano en la elección de un procedimiento quirúrgico. El uso de la microcirugía para la reversión de la ligadura de trompas se presenta en otro lugar en este volumen. La probabilidad de éxito de embarazo después de reversión de trompas es baja y el embarazo puede ser una tarea costosa y arriesgada.

Varias técnicas de esterilización femenina se resumen en la Tabla 3. En relación con el grado de destrucción trompas, la tasa de fracaso (embarazo), y el potencial de reversión.

Tabla 3. Técnicas de esterilización femenina

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