El tratamiento de la onicomicosis – American …

El tratamiento de la onicomicosis - American ...

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Onicomicosis (tinea unguium) es una infección micótica de la uña, matriz o placa. Uñas de los pies se ven afectadas con mayor frecuencia que los dedos nails.1. La onicomicosis 2 representa un tercio de las infecciones fúngicas integumentarias y la mitad de todos los enfermedad.1 uñas Tiña ungueal se produce principalmente en los adultos, por lo general después de 60 años de edad. La incidencia de esta infección es probablemente mucho mayor que los reportados 2 a 14 ciento.1 calzado oclusivo, exposición vestuario y la difusión de las diferentes cepas de hongos en todo el mundo han contribuido al aumento de la incidencia de onychomycosis.3

tiña ungueal es más que un problema estético, aunque las personas con esta infección son a menudo avergonzados por su desfiguración de uñas. Debido a que a veces puede limitar la movilidad, la onicomicosis puede disminuir indirectamente la circulación periférica, lo que empeora las condiciones tales como la estasis venosa y pie diabético ulcers.4 infecciones por hongos en las uñas también pueden propagarse a otras áreas del cuerpo y, tal vez, a otras personas.

Los dermatofitos, levaduras y mohos nondermatophytic pueden infectar el nails.1 La importancia clínica de moldes es incierto, ya que pueden estar colonizando organismos que no son verdaderamente pathogenic.3. 5

Clasificación de las onicomicosis

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Onicomicosis subungueal DISTAL

onicomicosis subungueal distal y lateral.

Onicomicosis blancas superficiales

onicomicosis superficial blanca (flecha).

onicomicosis superficial blanca (flecha).

PROXIMALES subungueal onicomicosis

onicomicosis subungueal proximal (flecha).

onicomicosis subungueal proximal (flecha).

onicomicosis por Candida

Distrófica total onicomicosis

Diagnóstico

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OBTENCIÓN DE MUESTRAS A

La técnica utilizada para recoger muestras depende del sitio de la infección 1. 3

En la onicomicosis subungueal distal, la concentración de hongo es el mayor en el lecho de la uña. Por lo tanto, el clavo debe ser cortado corto, y una pequeña cureta o un número de 15 hoja de bisturí se debe usar para obtener una muestra del lecho ungueal tan cerca de la cutícula como sea posible. Una muestra también debe ser tomado de la parte inferior de la placa de la uña.

En blanco onicomicosis superficial, una cuchilla de número-15 o cureta se pueden utilizar para raspar la superficie de la uña o la zona blanca, y eliminar los residuos infectada.

En la onicomicosis superficial proximal, la superficie de la uña sana debería comparación suavemente con una hoja de bisturí número 15. Una cureta afilada se puede utilizar para eliminar el material del lecho ungueal proximal infectado tan cerca de la lúnula como sea posible.

En la onicomicosis por Candida, material infectado debe ser recogida desde los bordes proximal del clavo y lateral.

Tratamiento

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Onicomicosis mucho tiempo se ha tratado con los preparados tópicos antifúngicos. Sin embargo, estos agentes son incómodos de usar, y los resultados son a menudo decepcionantes. El tratamiento con avulsión del clavo en combinación con tratamiento tópico ha sido un tanto más éxito, pero este enfoque puede llevar mucho tiempo, la desactivación temporal y dolorosa.

Triazol y alilamina fármacos antifúngicos han sustituido en gran medida griseofulvina y ketoconazol como medicamentos de primera línea en el tratamiento de la onicomicosis. Estos agentes ofrecen cursos cortos de tratamiento, las tasas de curación más altas y menos relapses.10 De los fármacos más nuevos, terbinafina (Lamisil) e itraconazol (Sporanox) son los más utilizados, con fluconazol (Diflucan) ganando rápidamente aceptación. Estos medicamentos tienen características que mejoran su eficacia: la penetración rápida de la uña y uña cama, 3. 11 persistencia en la uña durante meses después de la interrupción del therapy12. 13 y en general un buen perfil de seguridad. Los estudios publicados que miden la curación micológica (preparación de KOH negativo o cultivos negativos) y la curación clínica (morfología normal de las uñas) han demostrado la eficacia de los tres medicamentos.

TERBINAFINA

La terbinafina es un agente antifúngico alilamina que es activo contra dermatofitos, que son responsables de la mayoría de los casos de onicomicosis. Este agente es notablemente menos eficaz contra nondermatophytes, incluidas las especies de Candida y mohos.

Las complicaciones raras pero graves, como hepatitis colestásica, discrasias sanguíneas y síndrome de Stevens-Johnson, han sido reportados en pacientes tratados con terbinafina. En consecuencia, los niveles de enzimas hepáticas y un recuento sanguíneo completo (incluyendo un recuento de plaquetas) deben obtenerse antes de que se inicie la terbinafina y se repite cada cuatro a seis semanas durante tratamiento.18 La terbinafina se debe suspender si el nivel de aspartato aminotransferasa o la alanina aminotransferasa se eleva a dos o más veces de lo normal.

La dosis marcada por la FDA de la terbinafina es de 250 mg por día administrado continuamente durante 12 semanas para tratar infecciones de uñas de los pies y de seis semanas para tratar las infecciones de las uñas. Los estudios han demostrado que el régimen para uñas de los pies como resultado una tasa de curación micológica del 71 al 82 por ciento y una tasa de curación clínica de 60 a 70 por ciento.19. 20 cursos más cortos y dosificación pulso de terbinafina se han mostrado prometedores en estudios pequeños, pero los datos no son todavía suficientes para apoyar el uso de estos regimens.21

ITRACONAZOL

El itraconazol es un medicamento triazol nuevo con un amplio espectro antifúngico que incluye dermatofitos, muchos moldes nondermatophytic y especies de Candida. Dolor de cabeza, erupción cutánea y malestar gastrointestinal ocurren en aproximadamente el 7 por ciento de los pacientes tratados, pero la toxicidad hepática es rare.22

La dosis marcada por la FDA de itraconazol es de 200 mg una vez al día toman de forma continua durante 12 semanas para tratar infecciones de uñas de los pies y durante seis semanas para tratar las infecciones de las uñas. La FDA ha marcado terapia de pulso sólo para el tratamiento de las infecciones de las uñas. pulso de tratamiento consta de 200 mg dos veces al día durante una semana al mes, con el tratamiento repetido durante dos a tres meses (es decir, dos o tres pulsos) 0.7. 8. 22. 23 Esta dosificación, dado en tres o cuatro pulsos, también se ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de infections.7 uña. 8. 22. 23 Los estudios publicados han demostrado tasas de éxito similares para terapias continuas y de impulsos, con tasas de curación micológicos entre 45 y 70 por ciento y las tasas de curación clínica que van desde 35 a 80 por ciento.22. 24. 25

Se recomienda la monitorización de las enzimas hepáticas antes de iniciar la terapia continua y cada cuatro a seis semanas durante el tratamiento. No hay recomendaciones de vigilancia se da para therapy.26 pulso

FLUCONAZOL

Guías de tratamiento para los medicamentos antimicóticos más nuevos se proporcionan en la Tabla 2.

Ensayos clínicos comparativos

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Gran parte de los datos publicados sobre el tratamiento de la onicomicosis son de uso clínico limitado. Muchos estudios han sido pequeños y de observación, y han carecido de la asignación al azar y los sujetos control. Recientemente, sin embargo, los resultados de un puñado de aleatorizado más amplio, los ensayos controlados han sido publicados. Estos estudios proporcionan una orientación más convincente en la elección de la terapia adecuada.

En una study30 de 378 pacientes con onicomicosis dermatofitos 1998, la terapia con terbinafina continua ha demostrado ser más efectiva que la terapia continua itraconazol en pacientes con onicomicosis en las uñas. Análisis por intención de tratar mostró cultivos negativos casi el 85 por ciento en el grupo de tratamiento en comparación con el 55 por ciento en el grupo placebo, y la mejoría clínica del 65 por ciento en el grupo de terbinafina en comparación con el 37 por ciento en el grupo de itraconazol.

Costo

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La onicomicosis es costosa de tratar. Los costos incluyen medicamentos, procedimientos, pruebas de laboratorio y el tiempo de los proveedores de salud, así como los gastos asociados con el manejo de los efectos adversos de la droga y los fracasos del tratamiento.

Un estudio34 farmacoeconómico comparó el coste-efectividad de la dosis continua de terbinafina y el itraconazol en el tratamiento de uña onychomycosis.34 Los investigadores concluyeron que la terapia con terbinafina continua es menos costoso, en poco más de la mitad del precio del tratamiento itraconazol continua. Cabe señalar, sin embargo, que la terapia de pulso itraconazol es menos costoso que el tratamiento continuo (coste total de medicamentos más bajos y no hay necesidad para el monitoreo de la sangre). Por otra parte, el estudio farmacoeconómico utiliza precios de referencia nacional y los costos de medicamentos al por mayor. normas de laboratorio locales, los costos de farmacia al por menor y consideraciones del formulario de pagadores cada vez más comunes pueden alterar significativamente los costos individuales.

Los tratamientos adyuvantes

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Los tratamientos más prolongados de terapia antifúngica pueden ser útiles en pacientes en los que las uñas crecen lentamente, que han disminuido suministro de sangre al lecho de la uña, como resultado de condiciones tales como la oclusión vascular periférica o diabetes mellitus, o que tienen involvement.9, total o casi total de superficie de la uña

cremas antimicóticos tópicos o polvos también pueden ser beneficiosos, especialmente en pacientes con tinea pedis concomitante.

Prácticas de pacientes que pueden ayudar al tratamiento y evitar la recurrencia de la onicomicosis

El fracaso del tratamiento y la recaída

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A pesar de estas dificultades, varias medidas pueden ser útiles en el manejo de tratamiento sin éxito o recaída. El primer paso es confirmar la micología. Si el diagnóstico inicial se basa en una preparación de KOH solo, cultivo de muestras adecuadamente recogidos es obligatorio. informes Cultura menudo identifican varios organismos, incluyendo moldes, posiblemente, no patógenas, y el tratamiento debe dirigirse al organismo (s) más probable que sea causal. A la microbiología o la consulta de enfermedades infecciosas pueden ser valiosos en la interpretación del informe de la cultura.

Es de destacar que ha habido cierta preocupación por la evolución de la resistencia a drogas entre los hongos patógenos, en particular con el uso generalizado de la terapia sistémica para el tratamiento de fluconazol orofaríngea y vaginal recurrente candidiasis.5 Sin embargo, el impacto de la resistencia antifúngica en el tratamiento de la onicomicosis aún no está claro .

revisión clínica cuidadosa puede identificar las características del paciente o las uñas que están impidiendo el tratamiento. Estos factores pueden abordarse con los cambios de medicación o medidas apropiadas adyuvantes. Debido a una eficacia superior, el tratamiento antifúngico continuo puede ser considerado en pacientes que fracasan o recaída después de la terapia de pulso.

La onicomicosis en niños

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La onicomicosis en niños es poco frecuente, con una prevalencia estimada de 0,2 percent.38 mayoría de las veces, la onicomicosis se desarrolla en niños con inmunosupresión (por ejemplo, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, la quimioterapia, síndromes de inmunodeficiencia congénita), un fuerte historial familiar de la onicomicosis o micosis cutánea extensa (tinea capitis o pedis).

La FDA aún no ha marcado con terbinafina para su uso en niños. Sin embargo, algunos estudios han demostrado la terbinafina es seguro y muy eficaz en el tratamiento de la tiña de la cabeza, y es autorizado para tal fin en varios países.39 En los estudios más limitados, itraconazol también se ha demostrado que es segura y eficaz en el tratamiento capitis.21 de tinea Si la seguridad y la eficacia de la terbinafina y el itraconazol se establecen en los cursos más largos necesarios para el tratamiento de infecciones de las uñas, pueden convertirse en terapias de primera línea potentes para la onicomicosis en niños.

Los autores

PHILLIP Rodgers, M. D. es instructor clínico en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Michigan Medical School, Ann Arbor. El Dr. Rodgers graduó en el Colegio Médico de Ohio, Toledo, y completó una residencia de medicina familiar en la Universidad de Michigan Medical School.

MARY BASSLER, M. D. es instructor clínico en el Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Michigan Medical School. El Dr. Bassler se graduó de Saint Facultad de Medicina, Universidad de St. Louis Louis, y completó una residencia de medicina familiar en Santa Mónica (California). Hospital.

La correspondencia se dirigirá a Phillip Rodgers, M. D. Briarwood Práctica Familiar de la Universidad de Michigan Health System, 1801 Briarwood Circle, Ann Arbor, MI 48108 (e-mail: prodgers@umich.edu). Reimpresiones no están disponibles de los autores.

Los autores agradecen a Barbara Apgar, M. D. M. S. y Stephen A. Swisher, M. D. Universidad de Michigan Medical School, Ann Arbor, por su orientación y apoyo.

Referencias

documento de referencia 16. Physicians ‘. 54ª ed. Montvale, N. J. Medical Economics, 2000.

17. Sporanox actualización de información del producto. Titusville, N.J. Janssen Pharmaceuticals, 10 de diciembre de 1999.

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