El tratamiento de la exacerbación de la EPOC …

El tratamiento de la exacerbación de la EPOC ...

objetivos

  • Identificar la causa más común de la exacerbación de la EPOC.
  • En una situación dada paciente, diferenciar entre la exacerbación de la EPOC, insuficiencia cardiaca aguda descompensada, la embolia pulmonar, la neumonía y neumotórax como la causa de la dificultad respiratoria de un paciente.
  • Enumerar los signos y síntomas asociados con la exacerbación de la EPOC.
  • Describir el tratamiento de la exacerbación de la EPOC.

Las enfermedades específicas que contribuyen a la EPOC incluyen enfisema, bronquitis crónica y asma obstructiva crónica. Las definiciones de EPOC suelen hacer hincapié en el enfisema y la bronquitis crónica cuando se describe la enfermedad, y el asma tradicionalmente se ha quedado fuera del espectro. Sin embargo, hay pacientes con asma cuya obstrucción del flujo aéreo no mejora por completo entre las exacerbaciones. Estos pacientes se considera que tienen la EPOC. Comorbilidades vinculados a la EPOC incluyen hipertensión, enfermedad de la arteria coronaria, apoplejía, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal, osteoporosis, depresión y ansiedad. 2

CE artículo de este mes utiliza tres escenarios para explorar la evaluación y tratamiento del paciente con una exacerbación de la EPOC. Estos casos explorar el contexto clínico de los elementos de la historia y examen clínico para formar un “cuadro grande” comprensión del evento, y también discuten el manejo adecuado del paciente con exacerbación de la EPOC en el ámbito prehospitalario.

Caso 1

A 68 años de edad, de sexo femenino se sienta en su mesa de la cocina, consciente, alerta y tiempos orientados cuatro, de ninguna dificultad aparente, pero dice: “Siento que no puedo respirar.” Se nota que está en oxígeno en el hogar a través de la nariz aguja. Ella dice que se despertó esta mañana sintiéndose bien, pero experimentó el aumento de la disnea en los últimos seis horas eso es que no se alivia con el uso de sus inhaladores de dosis medidas (IDM). Cuando se le preguntó específicamente, ella dice que su disnea empeora con el esfuerzo, pero ella se siente “casi normal” al sentarse. Ella dice que no ha tenido ningún problema en los últimos respiratorias u otras enfermedades. Ella niega cualquier dolor en el pecho o malestar, náuseas o vómitos, mareos, debilidad, síncope o abdominal, de cabeza o dolor de espalda. Ella tiene un historial médico significativo para la EPOC y la hipertensión; ella no fuma actualmente, pero era un fumador de 40 paquetes al año antes de su diagnóstico de la EPOC hace dos años.

¿Cuál es su diagnóstico diferencial? ¿Cuáles son los hallazgos clínicos e históricos importantes? ¿Cómo manejaría este paciente?

Discusión

El diagnóstico diferencial de un paciente con sospecha de exacerbación de la EPOC también debe incluir insuficiencia cardiaca aguda descompensada, la embolia pulmonar, la neumonía y el neumotórax. 8 Este paciente no tiene antecedentes de insuficiencia cardiaca, no se presenta con evidencia de disminución del gasto cardíaco (hipotensión, taquicardia) y carece de los hallazgos clínicos que sugieren la izquierda de cara (edema pulmonar) o (JVD, edema periférico) cardíaca derecha fracaso. Todo esto hace que la insuficiencia cardíaca aguda improbable. Del mismo modo, parece poco probable neumonía, ya que el paciente describe no hay síntomas que sugieren infección focal, la historia reciente de la infección respiratoria, malestar general, fiebre u otros componentes del IPH es de esperar que con la neumonía.

El neumotórax espontáneo es ciertamente una posibilidad, especialmente en un paciente con EPOC. En concreto, un neumotórax espontáneo secundario es aquel que se produce secundaria a enfermedad pulmonar crónica subyacente. Los pacientes con EPOC están en riesgo de neumotórax debido al aumento de la presión intratorácica, con rotura de bullas apicales (ver recuadro) siendo la causa más común.

La EPOC es la causa más común de neumotórax espontáneo; en cualquier lugar de 50% -70% de todos los neumotórax espontáneo ser secundaria a la EPOC. 9 La presentación clínica de un neumotórax espontáneo o cualquier neumotórax depende del volumen de aire que escapa hacia el espacio pleural, la velocidad a la que avanza y reserva respiratoria del paciente. Un neumotórax pequeño puede ser difícil de detectar en el examen clínico, como una disminución de los sonidos pulmonares pueden no ser perceptibles, especialmente en el entorno prehospitalario, a menudo ruidosa. El paciente, sin embargo, no se presentan con dolor torácico pleurítico, taquicardia o cualquier disminución de su línea de base SpO2. lo que es de esperar que, incluso con un pequeño neumotórax, como el típico paciente con EPOC lo más probable es tener una reserva respiratoria disminuida y ser incapaz de compensar de forma efectiva para un neumotórax.

la embolia pulmonar (EP) es una posibilidad en este paciente. Al igual que el neumotórax, que puede ser difícil de identificar en el entorno prehospitalario, ya que sus manifestaciones clínicas pueden variar desde la ausencia de síntomas obstructivos shock y muerte súbita. En este paciente estable, sin taquicardia y un SpO2 a su línea de base normal, sería difícil argumentar a favor de PE como la causa principal de su disnea. Esto deja a la exacerbación de la EPOC como el culpable más probable. Una exacerbación de la EPOC se define como un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios de un paciente a partir de su línea de base en el día a día que conduce a un cambio en los medicamentos. 1 Una exacerbación conduce generalmente a un cambio en uno o más de los síntomas cardinales asociados con la EPOC:

  • disnea aumentado;
  • frecuencia y gravedad de aumento de la tos;
  • El aumento de la producción de esputo y / o cambios en el carácter.

manejo prehospitalario del paciente con exacerbación de la EPOC incluye la inversión de limitación del flujo aéreo con broncodilatadores de acción corta, lo que garantiza una adecuada oxigenación y ventilación, y la intubación, impidiendo y ventilación mecánica. Podría decirse que todos los pacientes con exacerbación de la EPOC deben tener establecida una vía intravenosa, puede colocar un monitor cardíaco y recibir un ECG de 12 derivaciones.

En resumen, el tratamiento para el paciente en el caso # 1 debe consistir en:

  • La administración de oxígeno a través de una cánula nasal con 1 lpm;
  • La administración de agonistas beta de acción corta nebulizados y anticolinérgicos nebulizados. Si 100% de oxígeno se utiliza para accionar el nebulizador, considerar limitar tratamiento nebulizador a seis minutos para prevenir sobreoxigenación;
  • Acceso IV y monitorización cardíaca durante el transporte.

Las vesículas se pueden formar en los pulmones de pacientes con EPOC. Son pequeños (típicamente 1-2 cm de diámetro), sacos o burbujas de paredes delgadas situadas justo debajo de la pleura visceral en el pulmón. Las vesículas situadas en la parte superior (ápices) de los pulmones se estiran como el peso del pulmón tira del tejido pulmonar hacia abajo en la cavidad torácica, que puede causar estas ampollas se rompan y resultan en neumotórax.

Caso # 2

Cuando se le preguntó que le dice que su última exacerbación de la EPOC se produjo hace 18 meses y requiere una hospitalización de tres días para el tratamiento de la neumonía. No requirió intubación, pero fue enviado a casa en un régimen de esteroides de dos semanas. Nota de que el paciente está tripoding, en la posición de olfateo y la respiración con los labios fruncidos con una fase de espiración prolongada. Él es capaz de hablar en oraciones de 2-3 palabras. Su examen clínico revela sibilancias inspiración y espiración en todos los campos pulmonares con ronquidos fuertes en el campo superior del pulmón derecho. No hay JVD o edema periférico, y su piel está caliente y seca con una pobre turgencia. Sus membranas mucosas están secas. Sus signos vitales son: HR, 96 / min. e irregular; BP, 132/74 mmHg; RR, 20 / min. con buen volumen corriente y la fase espiratoria prolongada; SpO2. 80% respirando aire ambiente; ETCO2. 72 mmHg con una morfología de las ondas “aleta de tiburón”. Un ECG de 12 derivaciones revela fibrilación auricular con PVC unifocal ocasionales.

¿Cuál es su diagnóstico diferencial? ¿Cuáles son los hallazgos clínicos e históricos importantes? ¿Cómo manejaría este paciente?

Discusión

HPI de malestar general, fiebre baja, aumento de la tos y producción de esputo y la pesada roncus en el lóbulo superior derecho del paciente sugiere fuertemente la neumonía como la causa de su exacerbación de la EPOC. Se estima que hasta un 80% de las exacerbaciones de EPOC se producen secundaria a infección.13 respiratoria bacteriana o viral Además, la morfología de las ondas de capnografía “aleta de tiburón” es consistente con la broncoconstricción, que no sería compatible con neumotórax, PE o como CHF causa principal de la dificultad respiratoria.

EPOC historia del paciente ofrece una perspectiva adicional. Entre los factores importantes para preguntar sobre incluyen el número y la frecuencia de las exacerbaciones previas, exacerbaciones que requieren tratamiento con corticosteroides sistémicos y / o antibióticos, las exacerbaciones que requirieron hospitalización, y la necesidad previa de intubación y / o de apoyo-todos los factores importantes de ventilación en la determinación de la probabilidad de exacerbación grave . 1

Los pacientes en ambos casos se presenta con fibrilación auricular, y el paciente en caso # 2 también tenía PVC unifocal frecuentes. Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de arritmias auriculares, como la fibrilación auricular y taquicardia auricular multifocal, así como las arritmias ventriculares. 14 hipoxia crónica y acidosis, teofilina y agonistas beta uso y comorbilidades como la enfermedad de las arterias coronarias, la hipertensión y los trastornos electrolíticos y otros factores contribuyen a la aparición de arritmias cardíacas en esta población. 15

Existe una amplia evidencia clínica para mostrar este paciente está en la dificultad respiratoria y se beneficiaría de soporte ventilatorio. Él se tripoding y asumiendo una posición de olfateo para maximizar el flujo de aire de la vía aérea superior, y se frunció los labios para respirar con una fase de espiración prolongada. Fruncidos labios para respirar, un examen clínico hallazgo asociado de forma única con EPOC, crea una presión fisiológica positiva espiratoria final (PEEP) para mantener las vías respiratorias inferiores abierta para ventilar de manera más eficaz. La fase espiratoria prolongada permite una ventilación más completa de los alvéolos. el ETCO2 de 72 mmHg es alta, lo que sugiere que el paciente está teniendo problemas para ventilar eficazmente.

Si está disponible, iniciar la ventilación no invasiva con presión positiva (VPPN) para ayudar a reducir el trabajo respiratorio y mejorar la ventilación alveolar. Cuando se utiliza en el contexto de exacerbación de la EPOC, ARPPN se ha demostrado que mejora la acidosis respiratoria, disminuir el trabajo respiratorio y disminuir la duración de la estancia hospitalaria. Tal vez lo más importante, ARPPN reduce la mortalidad y la necesidad de que los pacientes con exacerbaciones graves intubation.1 de EPOC responden a ARPPN mejor que aquellos con exacerbaciones menos graves. dieciséis

CPAP proporciona una presión constante preestablecido a las vías respiratorias y es funcionalmente similar a la PEEP. A diferencia de BiPAP, las presiones inspiratoria y espiratoria son los mismos. unidades de CPAP desechables se encuentran comúnmente en el ámbito prehospitalario, debido a su menor costo y facilidad de uso en comparación con las unidades de BiPAP. Muchos dispositivos de CPAP que se encuentran en el ámbito prehospitalario funcionan con 100% de oxígeno a través de un puerto DISS de alta presión o la velocidad de flujo regular para crear las presiones requeridas para operar.

En resumen, el tratamiento para el paciente en el caso # 2 debe consistir en:

  • ARPPN a través de CPAP o BiPAP;
  • La administración de oxígeno titularse hasta alcanzar un SPO2 del 88% -92%;
  • Broncodilatadores vía nebulizador;
  • Acceso IV y monitorización cardíaca durante el transporte.

Caso # 3

De 83 años de edad se presenta en letargo y confuso, se dejó caer en un sofá en una dificultad respiratoria grave. Su marido dice que ha tenido un pecho frío durante los últimos dos días y comenzó a experimentar falta de aliento que ayer empeoró en las últimas 24 horas. También describe aumentó la producción de esputo, y que tenga en cuenta un bote de basura al lado del sofá rebosante de tejidos de esputo empapado. “Ella estaba en toda la noche respirando con dificultad, usando sus inhaladores”, informa. Su respiración se hizo mucho peor durante la última hora, y llamó al 9-1-1 “cuando ni siquiera podía sentarse nunca más.”

Nota que está alerta pero confusa a lugar, tiempo y evento. Su piel está fría, cianótica y ligeramente húmeda, que está usando los músculos accesorios para asistir la respiración, y sus respiraciones son lentas y poco profundas. Su marido dice que tiene una historia de EPOC, diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis y enfermedad cardiovascular, con un ataque al corazón dos años antes. Sus medicamentos incluyen levalbuterol MDI; ipratropio MDI; Flovent MDI; Serevent MDI; Daliresp; teofilina; COMO UN; nitroglicerina; y Glucotrol. El marido también describe una historia de muchos exacerbaciones de la EPOC del paciente durante los últimos dos años, con “cuatro o cinco” visitas al servicio de urgencias, tres hospitalizaciones con la intubación, y corticosteroides el hogar y el uso de antibióticos.

Su examen clínico revela muy poco movimiento del aire en todos los campos con inspiratorio difusa y sibilancias espiratorias y murmullos de pulmón disminuida en todos los campos. Sus signos vitales son: HR, 130 / min. e irregular; BP, 108/54 mmHg; RR, 8 / min. y poco profunda; SpO2. 61% respirando aire ambiente; ETCO2. 80 mmHg con una morfología de las ondas “aleta de tiburón”. Un ECG de 12 derivaciones revela taquicardia auricular multifocal con PVC multifocales frecuentes, y un ECG de 12 derivaciones no muestra cambios del segmento ST agudas.

Discusión

La decisión de intubar a un paciente con dificultad respiratoria secundaria a la exacerbación de la EPOC no debe hacerse sin una cuidadosa consideración de otras opciones, como ARPPN, como la intubación endotraqueal y ventilación mecánica en los pacientes con EPOC se asocia con tasas de mortalidad en la UCI más largos UCI se queda y más altos en comparación con los pacientes con EPOC no intubados y ventilados mecánicamente. Además, el destete con éxito de un paciente de la ventilación mecánica es a menudo difícil y peligrosa.

Si decide intubar a un paciente con severa exacerbación de la EPOC, no es necesario considerar las precauciones habituales relativas sobreoxigenación en esta población. Está bien, y de hecho prudente, para hiperoxigenar estos pacientes antes de la intubación. El paciente debe ser preoxygenated antes del intento de intubación con CPAP o un dispositivo de bolsa-mascarilla con PEEP, y la oxigenación de apnea proporcionada a través de una cánula nasal durante el intento de intubación. Esto asegurará el más alto de SpO2 posible y retrasar la aparición, o al menos la severidad, de la hipoxia durante el intento de intubación. Recuerde, los pacientes con EPOC son la crónica de CO2 retenedores y tienen una reserva de oxígeno superficial y se pueden anticipar para desaturar más rápidamente que los pacientes sin EPOC. preoxigenación adecuada antes de la intubación es de vital importancia. Después de la intubación exitosa, la SpO objetivo discutido previamente2 de 88% -92% se puede mantener.

Además de intubación y ventilación con presión positiva, este paciente debe recibir broncodilatadores nebulizados para revertir la broncoconstricción. Si está disponible, corticosteroides IV estarían indicados también. El sulfato de magnesio, ampliamente utilizado en el ámbito prehospitalario en el tratamiento del asma grave, no es tan ampliamente utilizado en la exacerbación aguda de EPOC, ni se ha estudiado ampliamente (ver recuadro).

Este paciente tenía un número de comorbilidades asociadas a la EPOC, incluyendo enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis, la diabetes y la depresión. Estas comorbilidades tienen un grave impacto negativo en el pronóstico del paciente con EPOC y pueden dar la información cuidador en relación con el curso más probable de la condición del paciente durante el tratamiento y el transporte.

la historia de este paciente EPOC también puede indicar su probable curso de los acontecimientos. Ella tiene un historial significativo para múltiples visitas a urgencias, ingresos hospitalarios, las estancias en UCI y intubaciones, todos los cuales sugieren que esta exacerbación muy probablemente no responder favorablemente a la intervención prehospitalaria y requerirán un tratamiento intensivo en el servicio de urgencias, así como la admisión en la UCI .

En resumen, el tratamiento para el paciente en el caso # 3 debe consistir en:

  • ventilación BVM y pre-oxigenación;
  • La intubación endotraqueal con BVM o ventilación mecánica. Reducir la velocidad y / o el volumen corriente y las tasas de flujo inspiratorio para evitar la hiperinflación dinámica;
  • La administración de broncodilatadores nebulizados;
  • La administración de corticosteroides IV si está disponible;
  • Acceso IV y monitorización cardiaca.

Sulfato de magnesio

Conclusión

Los pilares del tratamiento de la exacerbación de la EPOC en el ámbito prehospitalario incluyen:

  • La oxigenación;
  • broncodilatadores;
  • El monitoreo cardiaco;
  • Evitar la intubación;
  • La prevención de la hiperinflación dinámica si el paciente está intubado.

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Scott R. Snyder, BS, NREMT-P, es facultad a tiempo completo en el Centro de Formación de Seguridad Pública en el Programa de atención de emergencia en Santa Rosa Junior College, CA. Él es también un paramédico con AMR: Sonoma Soporte Vital en Santa Rosa, CA. E-mail scottrsnyder@me.com.

Sean M. Kivlehan, MD, MPH, NREMT-P, es un medicamento de emergencia residente en la Universidad de California, San Francisco. E-mail sean.kivlehan@gmail.com.

Kevin T. Collopy, BA, FP-C, CCEMT-P, NREMT-P, wemt, es coordinador de educación clínica para VitaLink / AirLink en Wilmington, Carolina del Norte, y un instructor de plomo para la Wilderness Medical Associates. Email
ktcollopy@gmail.com.

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