Documento sin título, la cirugía de la lesión de tobillo TOC.

Documento sin título, la cirugía de la lesión de tobillo TOC.

Introducción

Condral y lesiones osteocondrales o defectos (OCD) son una fuente importante de dolor después de las lesiones de tobillo. El advenimiento de la TC y la RM ha demostrado que son más comunes y más complejo de lo que se pensaba.

La mayoría de TOC se producen en el astrágalo, pero aproximadamente el 10% se producen en el pilón tibial, a menudo como “besar lesiones” con un defecto del astrágalo. Las lesiones del astrágalo por lo general se producen en dos regiones distintas:

  • posteromedialmente
  • 70% de las lesiones del astrágalo
  • 75% tenían un historial de lesiones
  • tienden a ser más profunda y “en forma de copa”, Y puede ser quística
  • anterolateralmente
    • 30% de las lesiones del astrágalo
    • casi todos tienen un historial de lesiones, por lo general la inversión ± dorsiflexión
    • por lo general más superficial y “oblea en forma de
    • Clasificación

      La clasificación estándar es la de Berndt y Hardy (1959), que se deriva de las radiografías simples y la exploración quirúrgica.

      La clasificación Berndt y Hardy de las lesiones osteocondrales

      Etapa 1 – fractura de impactación (invisible en rayos X)

      Etapa 3 – fragmento no desplazada

      Etapa 4 – fragmento de desplazados

      La aparición de la artroscopia y la TC y la RM ha demostrado que sólo el 50% de TOC son visibles en las radiografías simples, y que su historia natural es más complejo y aún no está completamente entendido. Nuevas clasificaciones han aparecido usando la información de estas técnicas de investigación, pero no hay consenso todavía no ha surgido en cuanto a que la clasificación sustituirá a la de Berndt y Hardy. Para el PRST + O sería mejor saber la clasificación Berndt y Hardy y estar al tanto de al menos una de las clasificaciones más recientes – sugerimos el sistema de Bristol. Hay pocos datos sobre la reproducibilidad de estas clasificaciones. La clasificación Bristol da alguna información pronóstica en esa fase 2b y 5 lesiones son probablemente más crónica y hacer peor.

      La clasificación de Bristol lesiones osteocondrales

      única lesión condral – Etapa 1

      Etapa 2a – fractura subcondral con edema circundante

      Etapa 2b – fractura subcondral sin edema circundante

      Etapa 3 – fragmento no desplazada

      Etapa 4 – fragmento de desplazados

      Etapa 5 – lesión quística subcondral

      Características clínicas

      El principal síntoma de presentación es el dolor, que puede ser bastante difusa o localizada a la región de la lesión. Por lo general hay un historial de lesiones en el tobillo, que puede haber sido considerado un esguince que no pudo resolver. A veces, la presentación es bastante aguda, con dolor intenso e inflamación en el tobillo después de la lesión y la dificultad para soportar peso.

      Algunos pacientes se quejan de bloqueo o la captura – que puede ser debido a un cuerpo suelto o sinovitis – o de inestabilidad.

      El examen puede mostrar una marcha antiálgica. Por lo general hay sensibilidad en la articulación que puede ser localizada, dando una pista sobre el lugar de la lesión, o difusa. Puede haber hinchazón o sinovitis, y el 30-50% de los pacientes tienen lesiones de ligamentos.

      Investigación

      Las radiografías simples mostrarán alrededor de la mitad de todas las lesiones y también mostrarán otras fracturas, espolones y estrechamiento articular. Nuestros colegas de radiología prefieren obtener radiografías simples antes de MR.

      La TC muestra fragmentos óseos y quistes bien, pero no muestra edema de médula o defectos del cartílago. CT artrografía, sin embargo, muestra lesiones del cartílago al menos tan bien como la artrografía MR (Scmid et al 2003)

      MR es probablemente la técnica de elección, que presentan lesiones óseas y cartilaginosas también, incluyendo edema óseo. La importancia de edema aún no está clara; se puede observar incluso después del ejercicio normal y no siempre refleja los problemas clínicos o pronóstico. Robinson et al (2003) recomiendan MR en cualquier lesión en el tobillo que está fallando a establecerse después de 3 meses, y por lo general, sigue este.

      Gran TOC lateral visible en la radiografía simple

      Complejo TOC quística de la media

      "Besar" OCD en la tibia y el astrágalo

      el tratamiento no quirúrgico

      A medida que la historia natural no es conocido por todos los tipos de TOC, hay cierta controversia sobre si alguna de ellas puede tratarse sintomáticamente, tal vez con la rehabilitación para mejorar la fuerza muscular, el rango de movimiento y la propiocepción, o con la protección de un yeso o una ortesis. Algunos autores recomiendan el tratamiento no quirúrgico para las lesiones superficiales únicas – Berndt etapa + Hardy 1 / Bristol fase 1. Sin embargo, Shearer (2002) informó de resultados satisfactorios en la mitad de los 35 con los tobillos crónica “la etapa 5” lesiones quísticas (Bristol etapa 5), ​​con pocas desarrollar OA. El seguimiento varió de 4 meses a 20 años, y sólo seis pacientes optó por la cirugía, todo dentro de 2 años.

      No ha habido ningún ECA que comparaban quirúrgico para el tratamiento no quirúrgico para cualquier grado del trastorno obsesivo compulsivo.

      Cirugía

      series más antiguas describe el tratamiento quirúrgico abierto del TOC, pero en series recientes se han concentrado en el tratamiento artroscópico. En general, se recomienda el desbridamiento de los colgajos de cartílago y extracción de cuerpos sueltos. La mayoría de los tobillos requieren algún grado de sinovectomía para el acceso y esto puede ayudar a dolor en las articulaciones. fragmentos no desplazadas se pueden fijar con clavijas óseas, tornillos no sobresalen o pasadores absorbibles.

      Se han propuesto varios métodos para estimular el crecimiento de fibrocartílago:

      • Curetaje óseo nuevo a sangrar
      • Curetaje y la perforación (esto puede requerir un portal trans-maleolar, con un riesgo de fractura o daño en las articulaciones nueva). Higashiyama et al (2000) repetida de resonancia magnética después de la perforación y mostró la resolución del edema y la esclerosis en 71%.
      • Curetaje y micro-fractura

      No ha habido ningún ECA de diferentes técnicas. Tol et al (2000) revisó los estudios hasta el año 1998 y se encontró que tanto el legrado y curetaje y la perforación tuvieron tasas de éxito de alrededor del 80%, con la adición de perforación ligeramente mejor. Sin embargo, la calidad de la información hace que sea difícil sacar conclusiones. Los informes posteriores no han aclarado esto. Nos desbridar y legra todas las lesiones. La perforación se utiliza cuando el curetaje no alcanza hueso fresco.

      Osteocondral injerto enchufe se ha utilizado ampliamente en la rodilla. Para el injerto astrágalo pueda ser recolectada de la escotadura intercondílea del fémur (Mendicino 2001 Hangody 2001, al-Shaikh 2002 Scranton 2006) o la superficie no soportar peso del astrágalo (Sammarco 2002). El acceso al astrágalo puede requerir una osteotomía del maléolo medial. El seguimiento más largo es de Hangody (2001), quien informó 34/36 excelentes o buenos resultados en función de la puntuación Hannover en 2-7 años (media 4,2 años). No se informaron los detalles clínicos. Seguimiento de resonancia magnética y la artroscopia mostró superficie de la articulación congruente y la incorporación del injerto en número no especificado de pacientes.

      Una alternativa es el uso de injertos autólogos cultivados condrocitos aplicados bajo un colgajo perióstico (Giannini 2001). injerto de hueso se puede utilizar para llenar los vacíos subyacentes. Giannini informó de una mejora de la AOFAS puntuación media tobillo-posterior del pie de 32 antes de la operación de 91 a 24 meses. tamaños de los defectos oscilaron entre 2 y 2.2-4.3cm artroscópica biopsias en 5 pacientes mostraron cartílago sano. Whittaker (2005) reportó el éxito en 9/10 pacientes en el seguimiento promedio de 2 años; la puntuación del tobillo Mazur aumentó de 51 / 90-74 / 90. Nueve tenían confirmación artroscópica de la incorporación del injerto.

      referencias

      Whittaker J-P et al. Los primeros resultados de la implantación de condrocitos autólogos en el astrágalo. JBJS 2005; 87B: 179-83

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